PMC (Čeština)

Diskuse

Tato klinická studie účinnosti zkoumá účinnost přípravku MiraLAX® + Kombinace Gatorade + bisacodyl na 4 litry GoLytely® pro čištění střev před screeningovou kolonoskopií v prostředí komunitní nemocnice. Naše retrospektivní studie endoskopické databáze je největší studií porovnávající tato dvě střevní projímadla a první studií porovnávající tato čisticí činidla střev pomocí dávkování pouze PM. Ačkoli je doporučeno rozdělené dávkování podle pokynů pro screening CRC (4), neoficiální důkazy naznačují, že mnoho endoskopistů nezačalo rozdělené dávkování, takže tyto údaje jsou pro tyto endoskopisty použitelné.

Malé zvýšení frekvence vynikající / dobré čištění střev bylo pozorováno u pacientů užívajících kombinaci MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl ve srovnání s pacienty užívajícími 4L GoLytely® (93,3% vs. 89,3%, p = 0,048), i když tento rozdíl nebyl významný v multivariační analýze, která několik dalších faktorů, včetně podílu pacientů s označením ASA třídy I v obou skupinách. Multivariační analýza odhalila, že vynikající / dobré čištění střev bylo spojeno s větší pravděpodobností přijetí doporučení pro opakovanou kolonoskopii za 10 let ve srovnání s pacienty se správným čištěním střev.

Ačkoli předchozí RCT prokázaly převahu 4L GoLytely ® ve srovnání s kombinací MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl, naše studie prokázala malé, ale významné zlepšení čištění střev pomocí kombinace MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl. Předpokládáme, že lepší chutnost této kombinace by mohla zlepšit dodržování předpisů ve srovnání se 4L GoLytely® a vést k pozorovanému rozdílu. V nastavení RCT by se dodržování 4L GoLytely® mohlo zlepšit z několika důvodů, včetně dalšího vzdělávání o správném používání čisticího prostředku na střeva, interakce s pracovníky studie, kteří povzbuzují pacienty, aby dodržovali předpisy, a možnosti, že pacienti, kteří souhlasí s účastí v RCT mohou být také pacienti, u nichž je větší pravděpodobnost, že budou v souladu s užíváním studijních léků. V komunitním prostředí by to nebylo použitelné. Soulad s každým projímadlem střev však nebyl v endoskopické databázi pro naši studii zaznamenán, takže uznáváme, že se jedná o hypotézu o rozdílu v čištění střev, který jsme pozorovali.

Současné pokyny naznačují, že screeningová kolonoskopie by měla být být prováděno každých 10 let u pacientů s průměrným rizikem, kteří jsou ve věku ≥ 50 let (3, 4). Pacientům se však často říká, že se mají vrátit za méně než 10 let, což se promítá do promarněných zdrojů (13). Ve studii, kde byly endoskopistům zobrazeny fotografie vynikajícího / dobrého / spravedlivého / špatného čištění tlustého střeva během kolonoskopie, doporučili endoskopisté kratší intervaly mezi screeningovými kolonoskopiemi, když bylo čištění tlustého střeva neoptimální. Naše studie kvantifikuje dopad očištění tlustého střeva na tuto otázku a zjistila, že u pacientů s vynikajícím / dobrým očištěním byla mnohem větší pravděpodobnost, že obdrží doporučení pro opakovanou kolonoskopii po 10 letech ve srovnání s jedinci se spravedlivým očištěním střev. Toto zjištění je pravděpodobně způsobeno obavou z chybějících polypů, pokud je čištění neoptimální. To je pochopitelné, protože suboptimální čištění tlustého střeva je spojeno s nižší mírou detekce polypů (5, 7). Současné pokyny zejména neumožňují opakování kolonoskopií v intervalech kratších než 10 let, pokud je čištění tlustého střeva neoptimální (4, 14–16). Efektivní využití endoskopických zdrojů a optimální míra detekce polypů jsou nakonec spojeny s vynikajícím / dobrým čištěním tlustého střeva a měli bychom identifikovat intervence k dosažení této úrovně čištění tlustého střeva. Tyto intervence mohou zahrnovat edukační intervence u pacientů a vývoj chutnějších střevních projímadel, které zvyšují shodu mezi pacienty. Musí se však prokázat, že tato střevní projímadla jsou účinná a bezpečná.

Na základě naší studie účinnosti se zdá, že kombinace MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl produkuje vynikající / dobré čištění střev nejméně tak často jako 4L GoLytely ® pro čištění tlustého střeva, když se používá dávkování pouze PM. Adekvátní bezpečnostní údaje o kombinaci MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl však nebyly zveřejněny a tento režim není schválen FDA. Naše studie a dvě předchozí RCT nezaznamenaly žádné závažné nežádoucí účinky ani klinicky významné abnormality elektrolytů u pacientů léčených kombinací MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl (8, 9). Tyto studie však hodnotily < 1 500 pacientů a závažné nežádoucí účinky při použití střevních projímadel jsou neobvyklé. Kombinace MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl není osmoticky vyvážený přípravek jako GoLytely®.Série případů uvádějí několik případů těžké hyponatrémie u tohoto režimu a databázové studie naznačují, že riziko těžké hyponatrémie může být u této kombinace až 4krát větší ve srovnání s osmoticky vyváženými preháňadly, jako je GoLytely® (17-19). Také použití čtyř 5mg tablet bisacodylu k čištění střev bylo spojeno se 7násobným zvýšením rizika ischemické kolitidy (20). Jelikož kombinace MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl není schválena FDA pro čištění tlustého střeva a protože jsou k dispozici velmi omezené údaje o bezpečnosti, měli by endoskopisté postupovat opatrně při používání tohoto režimu čištění střev, dokud nebudou k dispozici další údaje o bezpečnosti.

Naše studie má několik omezení, která je třeba poznamenat. Jak již bylo zmíněno dříve, jedná se o studii klinické účinnosti, která nevyužívala rozdělené dávkování očistného přípravku na očistu střev nebo ověřené váhy na čištění střev, ale cítíme, že se jedná o potenciální silné stránky, které zvyšují použitelnost našich výsledků v praxi endoskopistů. Jako retrospektiva databázová studie, existuje několik inherentních omezení, včetně nedostatečného oslepování endoskopistů ohledně použitého typu přípravy střev a extrakce dat byla omezena na data zaznamenaná v databázi. Bylo by například velmi užitečné, kdyby byla snášenlivost a shoda každého čisticího prostředku na střeva Ve skutečnosti byli pacienti v tomto prostředí soukromé praxe podrobeni spojenému zdravotnickému personálu rozsáhlé školení o procesu přípravy střev a věříme, že to pravděpodobně vedlo k vysokému dodržování pokynů k přípravě střev. To může odpovídat vysoké míře „dobrého“ nebo „vynikající“ preps, které jsou vyšší, než se uvádí v předchozích studiích, a mohou snižovat generali zabití našich nálezů (5, 21).

Nejdůležitějším omezením této studie může být významné zvýšení podílu pacientů ASA třídy I ve skupině MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl ve srovnání s GoLytely ® léčených pacientů (32,5% vs. 23,8%, p = 0,01). K tomuto rozdílu pravděpodobně došlo, protože zdravějším pacientům ASA třídy I byl přednostně předepsán novější přípravek Miralax-Gatorade a tito zdravější pacienti ASA třídy I byli také schopnější dokončit přípravu střeva a dodržovat všechny pokyny pro přípravu střev. Na základě naší analýzy byla ASA třída I spojena s vynikajícím / dobrým očištěním ve vícerozměrné logistické regresní analýze, a když jsou studováni pouze pacienti třídy ASA třídy I, nebyl zjištěn žádný rozdíl ve frekvenci vynikajícího / dobrého čištění střev mezi Miralax® + Gatorade + bisacodyl vs. Golytely® (91,1% vs. 93,6%; p = 0,498). Na závěr naše komunitní studie prokázala, že dávkování kombinace MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl pouze s PM produkuje vynikající / dobré čištění střev u většiny jedinců s průměrným rizikem a s podobnou frekvencí jako dávkování 4L GoLytely® pouze s PM. Rovněž nebyly pozorovány žádné závažné nežádoucí účinky. Jelikož kombinace MiraLAX® + Gatorade + bisacodyl má menší objem než 4L GoLytely® a protože může být chutnější, může to být vhodná alternativa k GoLytely®. Endoskopisté by si však měli pamatovat, že tento režim není schválen FDA, není osmoticky vyvážený jako GoLytely® a jsou k dispozici omezené údaje o bezpečnosti. Měly by být provedeny velké prospektivní studie, aby bylo možné plně posoudit snášenlivost, dodržování předpisů a abnormality elektrolytů s přípravky GoLytely®, Miralax® + Gatorade + bisacodyl a jinými čisticími prostředky na střeva.