PMC (Čeština)

DISKUSE

Gastrointestinální stromální tumor (GIST) je preferovaným termínem pro leiomyomy, leiomyoblastomy a leiomyosarkomy, protože mají Bylo prokázáno, že pocházejí z nediferencovaných stromálních fibroblastů.1 Jedná se o nejčastější submukózní masy nalezené v žaludku, které zahrnují 1% až 3% všech resekovaných žaludečních novotvarů. Většina z nich je benigních a asymptomatických.2–5 Mohou se příležitostně projevit jako příznaky obstrukce, komprese nebo krvácení.6,7 Krvácení je nejčastějším příznakem malignity.6 Maligní léze představují 20% všech GIST.6 Malignita je indikována pouze metastázami nebo lokální invazí zaznamenanou v době operace nebo po resekci.2,3 Histologická diagnostika ze vzorků biopsie je obtížná.4 Pro další definici se používá endoskopický ultrazvuk (EUS) a aspirace jehlou vedená ultrazvukem. EUS charakterizuje svalový původ těchto lézí ve stěně žaludku a dobře definované okraje benigních nádorů. Ve většině případů je tedy diagnóza stanovena a FNAC není oprávněná.6 U našich pacientů ukázala EUS (obrázek 2), že nádor je dobře ohraničen a vyplývá z lamina muscularis se šetřením muscularis propria. Tento nález na EUS je klasický pro benigní stromální tumor. Histologická diagnostika z bioptických vzorků je pro tyto submukózní léze obtížná, a proto nebyly během gastroskopie prováděny žádné biopsie.

Walsh a Heniford6 naznačují, že jakmile je diagnostikován, měl by být vyříznut GIST jakékoli velikosti, aby se odstranila potřeba sériové endoskopie a zabránilo se progresi příznaků. Velikost větší než 6 cm je navíc častěji spojována s malignitou. Cheng a kol., 2 se však domnívají, že chirurgický zákrok není nutný u malých klinicky nevýznamných lézí a že resekce je indikována pouze u velkých nebo symptomatických lézí.

Doporučené metody excize nádorů GIST zahrnují lokální excizi s okrajem 2 cm až 4 cm, 2,3 enukleace8 a sešívanou resekci žaludku.5,9 Druhá možnost je zvláště indikována, pokud je prokázán výskyt je přítomna malignita.8,10 Všechny tyto postupy lze provádět laparoskopickými nebo otevřenými metodami.

Minimálně invazivní metody popsané v literatuře se pohybují od čistě endoskopické techniky 11,12 po kombinovanou endolaparoskopickou 6,7,13,14 až po čistě laparoskopickou metodu.4,5,8 Tuto techniku lze provést intracorporeally nebo extracorporeally, 15 intragastricky8,14 nebo transgastrically.4,5 Poloha je důležitým faktorem při určování použitého přístupu. Léze přední stěny a ty, které se nacházejí podél zakřivení, obvykle procházejí klínovou resekcí. Léze zadní stěny procházejí gastrostomií a resekcí, ať už intragastrickou nebo transgastrickou. U nádorů lokalizovaných na kardii je laparoskopická resekce žaludku pomocí exogastrického nebo intragastrického přístupu obtížná.9 Vzhledem ke své poloze není resekce s dostatečnými okraji možná, aniž by došlo k ohrožení jeho úhlu a svalových vrstev, které vytvářejí mechanismus antirefluxu.14 deformace po resekci léze v žaludečním fundusu a kardii může mít za následek gastroezofageální reflux nebo stenózu.16

Podle Taniguchi et al. je enukleace 8 uspokojivým postupem pro benigní žaludeční leiomyomy. U žaludečních leiomyosarkomů je však nutná širší resekce celé tloušťky stěny žaludku s odpovídajícími okraji. Jelikož částečnou resekci žaludku s přiměřenými okraji nelze aplikovat na nádory v blízkosti kardie, byly podrobeny velkému chirurgickému zákroku, jako je celková nebo proximální gastrektomie.8 Takový velký chirurgický zákrok by byl nadměrný, pokud by se prokázalo, že je nádor benigní pooperační patologické vyšetření. Proto doporučují, aby u nádorů GIST na kardii, které vypadají benigně a mají nízký maligní potenciál, je lepší volbou enukleace. Pokud by se prokázalo, že je nádor benigní, jak se předpokládá před operací, byla by enukleace dostatečná a poskytla pacientovi méně invazivní výsledek. Rovněž se předchází možným problémům s refluxem a stenózou. Pokud je však enukleovaný nádor diagnostikován jako maligní, bude nutná operace druhého pohledu a na základě úplných patologických informací bude provedena optimální resekce žaludku. Co se týče potenciálu pro nasazení nádorů, předpokládá se, že rizika jsou zanedbatelná, protože téměř všechny nádory, na které se tato technika aplikuje, by byly malignity nízkého stupně, které se jeví jako benigní.

U našeho pacienta byly vlastnosti endoskopického ultrazvuku docela klasické pro benigní stromální tumor. Proto jsme přistoupili k provedení kombinované laparoendoskopické intragastrické enukleace. Vzhledem k tomu, že nádor měl pouze 4 cm a mohl být získán orálně, byly zapotřebí pouze 3 otvory v žaludku pro trokary.Dále, pod zvětšeným pohledem laparoskopu, byl jasně viditelný vztah mezi nádorem a linií Z nebo vrstvami žaludečních svalů. To usnadnilo uchování antirefluxního mechanismu a zabránilo se stenóze. Pro včasné zjištění recidivy se doporučuje následná gastroskopie a EUS.

Tuto techniku lze také použít na léze na zadní stěně žaludku. Není však vhodný pro nádory na přední stěně nebo nádory vykazující extragastrické výrůstky. Pro potvrzení původu je povinný EUS a v podezřelých případech může být doporučena řízená biopsie k potvrzení benigní povahy léze před provedením této metody.