PMC (Čeština)
DISKUSE
Za posledních 5 let se v našem centru výrazně zvýšila rychlost porodu císařským řezem. Míra byla 32,8% všech porodů v roce 2011, 44,1% v roce 2012, 57,7% v roce 2013, 56,7% v roce 2014 a 56,6% v roce 2015. Významný nárůst míry porodu císařským řezem lze přičíst mnoha faktorům, jako jsou nedostatečné znalosti antikoncepce, pokročilého věku matky, mateřských preferencí a lékařsko-právních zájmů. Ve srovnání s primárním císařským řezem může být opakovaný císařský řez spojen s dalšími riziky.
V naší studii jsme zjistili, že míra adheze u žen, které měly čtyři nebo více CS, byla významně vyšší než u těch, které měly tři nebo více méně CS (46,7% oproti 23,8%). Tyto výsledky jsou v souladu s výsledky získanými předchozími studiemi.3,5-10 Rychlost adheze ve studii Rashid et al. bylo zjištěno, že je 54% u žen, které měly pět nebo více CS, a 15% u žen, které měly dvě až tři předchozí CS. 3 Vyšší výskyt adheze ve skupině MRCS je způsoben hlavně vyšším celkovým počtem opakujících se operací na břiše zeď. CS jsou často spojeny s vysycháním peritoneálních povrchů, vystavením vaginální flóře a zbytkové krvi. Není pochyb o tom, že každá další CS je přinejmenším stejně morbidní jako ta první.3 Je také možné, že adheze jsou ovlivňovány chirurgickou technikou, jemné hojení tkání a celková zdravotní situace pacienta ovlivňují hojení tkání.8
Anomálie invaze placenty jsou jednou z život ohrožujících komplikací těhotenství s prevalencí 1/500 až 1/2500 těhotenství. Nejdůležitějšími rizikovými faktory jsou předchozí CS a placenta previa.11,12 Několik zpráv ukázalo, že výskyt abnormalit invaze placenty stoupá se zvyšujícím se počtem CS.2,5,13,14 Kromě těchto zpráv naše studie prokázala, že výskyt abnormální placentární invaze u pacientů, kteří podstoupili čtyři nebo více CS, se významně nelišil od pacientů, kteří podstoupili dva nebo tři CS. Podobně Gasim et al. srovnávalo 144 těhotných žen s ≥ 4 CS s kontrolní skupinou 288 žen s 2–3 CS pro mateřské, operativní a novorozenecké komplikace.15 Ukázaly, že mezi skupinami nebyly významné rozdíly, pokud jde o závažné komplikace, včetně placenty accrete.15 / p>
Ruptura dělohy je jednou z nejkatastrofičtějších komplikací těhotenství a může se také projevit jako asymptomatická dehiscence jizev. Již bylo známo, že řídnutí myometria obvykle postupovalo s rostoucím počtem předchozích CS. V této studii byla ruptura dělohy pozorována u 2 pacientek ve skupině s MRCS a u 5 pacientek v kontrolní skupině. Naše výsledky prokázaly podobné míry ruptury dělohy ve skupině s MRCS ve srovnání s kontrolní skupinou. Juntunen a kol. zjistili, že ženy se čtyřmi nebo více CS byly častěji setkávány s fenestrací jizvy dělohy.5 V této studii byli všichni naši pacienti úspěšně léčeni. U 3 pacientů došlo k placentě previa i k abnormální placentární invazi. U jedné pacientky byla ve skupině s MRCS provedena císařská hysterektomie.
Další hlášenou významnou morbiditou u žen s opakovaným CS je císařský řez. Abnormální invaze placenty a ruptura dělohy jsou nejčastějšími indikacemi pro císařskou hysterektomii.3 Naše výsledky však neprokázaly žádný významný rozdíl v míře císařského hysterektomie mezi dvěma gropy. Tento výsledek lze vysvětlit skutečností, že jsme nezjistili významné rozdíly v incidenci ruptury dělohy a abnormální invazi placenty mezi skupinami. V souvislosti s těmito výsledky se výskyt poškození periferních orgánů, jako je poranění střev a močového měchýře, mezi skupinami významně nelišil. Poranění močového měchýře, které bylo léčeno primární opravou stehu, bylo pozorováno pouze u 0,4% pacientů ve skupině s MRSC a 0,3% pacientů v kontrolní skupině. Poranění střev nebylo pozorováno u žádného z pacientů.
Mezi dvěma skupinami byly porovnány faktory, které MRSC souvisejí s menší morbiditou, jako je doba operace, délka pobytu v nemocnici a počet transfuze krve. Není divu, že předchozí CS byl hlavním rizikovým faktorem pro prodloužení doby provozu. V souladu s tímto zjištěním Rashid et al. zjistili, že opakované císařské řezy vyššího řádu (5-9) byly spojeny s delší operační dobou ve srovnání s opakovanými CSs nižšího řádu (3 nebo 4) 3. Hlavním důvodem prodloužené operační doby byly potíže s disekcí břišní stěny a oddělení močového měchýře od dolního děložního segmentu v důsledku silných adhezí. Doba pobytu v nemocnici byla významně delší ve skupině s MRCS než v kontrolní skupině.Možným vysvětlením může být přítomnost adhezí, dlouhá doba operace, pokročilý věk matky a přítomnost souběžných dalších onemocnění matek. Jak bylo očekáváno, bylo zjištěno, že věk, gravidita, parita a další nemoci jsou vyšší ve skupině s MRCS.
Předoperační a pooperační hladiny Hb a výskyt krevní transfuze byly u obou skupin podobné. Počet transfúzí krve však byl ve studované skupině významně vyšší. Podobně jako naše studie, Rouse et al. uvádějí, že riziko krevní transfuze významně vzrostlo se zvyšujícím se počtem předchozích CS. 16 V této studii bylo zjištěno, že míra krevní transfuze u žen s 1, 2, 3, 4 a nejméně 5 CS byla 1,8%, 2,6% , 4,3%, 4,6%, respektive 14,6% (p < 0,001). Silver a kol. zjistili, že riziko transfuzí ≥ 4 jednotek červených krvinek bylo významně spojeno se zvýšeným počtem CS. 17 Hlavním důvodem nadměrného krvácení po CS bylo považováno za adheze.
Výsledky naší studie naznačují, že ženy, které měly ≥ 4 CS, nebyly spojeny s hlavními rizikovými faktory ve srovnání s těmi, které měly dvě nebo tři CS. Předchozí studie ukázaly, že nelze stanovit absolutní horní hranici počtu opakovaných CS. Cook a kol. zjistili, že ženy s pěti nebo více CS měly významně větší porodnické komplikace než ženy s opakovanými CS CS nižšího řádu.2 Naproti tomu Rashid et al. uvádí, že pět nebo více CS nebylo spojeno s dalšími rizikovými faktory pro matku a plod ve srovnání se čtyřmi nebo méně CS 3. Podobně Seidman et al. zjistili, že čtyři nebo více CS má pro matku malé riziko, ale může souviset se zvýšenou novorozeneckou morbiditou, která se týká především předčasně nevolitelných CS. 7 Naše studie je omezena retrospektivní povahou studijního plánu, která způsobuje chybějící údaje a neúplné shromažďování potřebných informací. Silnou stránkou této studie je velká velikost vzorku, která zvyšuje jeho sílu.