PMC (Čeština)

Léčba

V případě SFN, které lze připsat konkrétní základní příčině, je třeba řešit základní příčinu upravit SFN (tj. kontrolovat hladinu glukózy, cvičit na SFN spojenou s dysglykemií) .3 Léčba bolesti a další symptomatické terapie jsou zásadními složkami léčebného režimu u pacientů s neuropatií, protože bolest může být zmírněna až o 50%, i když eliminace bolesti se obvykle nedosáhne.9,10 Existují omezené důkazy o specifických terapiích při léčbě syndromů neuropatické bolesti; existují však některé možnosti léčby, které mohou být účinné při léčbě různých typů SFN.

Dvě léčby doporučené pro neuropatickou bolest zahrnují tricyklická antidepresiva (TCA) a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu (SNRI). Tricyklická antidepresiva mají vysokou úroveň důkazů, které podporují jejich použití při léčbě neuropatie. Bylo navrženo, že jsou lékem první linie při léčbě chronické neuropatické bolesti.10 Užívání těchto léků potenciálně vyžaduje proces zvyšování dávky a správné načasování dávky ke zmírnění sedativních nebo stimulujících vedlejších účinků.10 Dávky se obvykle u pacientů s chronickou neuropatickou bolestí je méně než u antidepresiv. Inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu se také používají ke snížení bolesti spojené s neuropatií; jejich účinnost je odvozena od jejich schopnosti potencovat nociceptivní inhibiční dráhy. Dávky SNRI, které mají být účinné při snižování bolesti, jsou obvykle vyšší než dávky používané pro antidepresivní účely.10 Ačkoli tato třída léčiv může být účinná při snižování bolesti, profil vedlejších účinků spojený s antidepresivy může omezit jejich užitečnost u určitých pacientů a / nebo zabránit správnému zvyšování dávky.11

Antikonvulzivní léky se také často používají u pacientů s neuropatickou bolestí. Gabapentin blokuje tok vápníku vápníkovými kanály v centrálním nervovém systému, zatímco pregabalin snižuje přívod vápníku jak v periferních, tak v centrálních neuronech.10 Oba analogy kyseliny y-aminomáselné jsou považovány za léčiva první volby.10

V poslední době je užívání opioidů kontroverzní. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí a také Úřad pro kontrolu potravin a léčiv vydaly pokyny týkající se užívání opioidů ve snaze bojovat proti rostoucímu problému veřejného zdraví, kterým je zneužívání a zneužívání opioidů.12,13 Je však možné používat opioidy, které se obvykle zaměřují na µ-opioidní receptor, ke zmírnění bolesti spojené s neuropatií, i když použití opioidů u pacientů se SFMAD může být problematické, protože exogenní opioidy se zaměřují na enterický nervový systém a zhoršují gastrointestinální funkci zneužívány a zneužívány a nemusí být účinné u pacientů se SFN, je bezpodmínečně nutné vyvinout nová terapeutika, která se konkrétněji zaměřují na patofyziologii SFN. V současné době by opioidy měly být považovány za možnost léčby pouze u pacientů, kteří mají rezistenci na jiné neopioidní mechanismy léčby a existují velmi konkrétní pokyny, jak tyto léky užívat.10,12,13 Kromě toho související léky, jako je µ-opioid Inhibitory zpětného vychytávání norepinefrinu receptoru působí nejen na µ-opioidním receptoru, ale také zabraňují zpětnému vychytávání norepinefrinu.

Ke zmírnění bolesti lze také použít lokální léčbu. Náplasti, které obsahují léky, jako je lidokain, mohou působit lokálně a inhibovat sodíkové kanály, a tím i nervové vedení. Lze také použít kapsaicinové náplasti; kapsaicin však cílí na vaniloidní TRPV1 receptor; vede ke zhoršení nervových vláken v pokožce, která se mohou regenerovat do 3 měsíců, a tím poskytuje dočasnou úlevu. Obě náplasti proti bolesti lze použít samostatně nebo v kombinaci s jinými terapeutiky.10 Nové studované léčby zahrnují cílení na přechodné potenciální kanály receptoru, antagonismus receptoru angiotenzinu II typu 2 (ATR2), intratekální podávání léků ke snížení systémové expozice a užívání erytropoetinu ( EPO).

V případě imunitně zprostředkovaných SFN existují různé přístupy k léčbě, které ukázaly předběžnou účinnost při řešení SFN. Jedna retrospektivní studie pacientů se SFN souvisejícím se sarkoidózou prokázala, že použití intravenózního imunoglobulinu G, protinádorového nekrotického faktoru nebo jejich kombinace vedlo ke zlepšení příznaků.15 V současné době existuje jedna klinická studie zkoumající užitečnost IVIg u pacientů s idiopatickými SFN (Clinicaltrials.gov: NCT02637700). ARA 290 je malá molekula, která je ve vývoji pro řešení SFN souvisejícího se sarkoidózou a měla brzy pozitivní výsledky. Jedná se o malý peptid odvozený od EPO, který se zaměřuje na vrozený opravný receptorový komplex.16,17 Předklinické údaje naznačují, že ARA 290 je schopna podporovat růst intraepidermálních nervových vláken, a předběžné klinické zprávy naznačují, že ARA 290 může indukovat růst malých nervových vláken a poskytnout úlevu od příznaků neuropatie.18,19

Zděděné amyloidové polyneuropatie lze léčit; léčba však může sahat od konvenčních neuropatických léků až po chirurgické zákroky. Například léčba první linie u jedinců s familiární amyloidovou polyneuropatií (FAP) způsobenou mutací Val30Met je transplantace jater. Odstranění zdroje mutantního proteinu a náhrada darováním jater účinně umožňují 95% snížení variantního proteinu z krve a nakonec mají dopad na progresi onemocnění.4,20 V závažných případech může být transplantace jater doprovázena transplantace srdce v důsledku kardiomyopatie.20 Ani jeden z těchto přístupů se však nezabývá produkcí amyloidových proteinů v jiných tkáních, jako jsou oči nebo centrální nervový systém.20 Přestože transplantace je přijatelnou léčbou FAP, výsledky u pacientů byly špatné.

Byly prozkoumány nové přístupy k řešení mutovaného proteinu. Jednou z takových taktik je použití tafamidisu.21 Je schopen se selektivně vázat na TTR, aby se stabilizoval a zabránil disociaci a agregaci na amyloidní depozita.22 Tafamidis je obvykle indikován pro použití u symptomatických TTR-FAP s prokázanými depozity amyloidu.22 V klinických studiích Bylo prokázáno, že snižuje zhoršení nervových funkcí. 23 Diflunisal je nesteroidní protizánětlivé léčivo (NSAID), které se může také vázat na TTR a stabilizovat tetramer. 24,25 Studie fáze 1 původně naznačovala, že generický NSAID je schopen stabilizovat cirkulující TTR, snížit dostupný substrát pro tvorbu amyloidů.25 Dvouletá studie užívání diflunisalu u pacientů s tímto onemocněním ukázala, že může inhibovat progresi onemocnění.26 Byl zkoumán režim doxycyklinu a kyseliny tauroursodeoxycholové v studie fáze 2, která naznačila, že kombinace může stabilizovat onemocnění.27

Dalším přístupem ke snížení schopnosti mutovaného TTR vytvářet amyloid je zabránit jeho produkci v první místo. Jako metoda redukce proteinu byly zkoumány krátké syntetické oligonukleotidy (ASO) namířené proti TTR messenger RNA. Současná klinická data týkající se užívání ASO pocházejí primárně od zdravých dobrovolníků, ale probíhají studie, které hodnotí schopnost ASO kontrolovat progresi onemocnění.20 Do studií fáze 2 byly zavedeny malé interferující RNA (RNAi), které byly navrženy jako lipid nanočástice dodávající RNAi namířené proti 3ʹ nepřekládané oblasti mutantního i divokého typu TTR. Jedna dávka ALN-TTR02 snížila produkci TTR28; údaje z fáze 2 naznačují, že dávka ALN-TTR02 v závislosti na dávce snižuje cirkulující protein TTR.29 Byly vytvořeny monoklonální protilátky, které jsou určeny k cílení na složku amyloidu P v séru, ačkoli se jedná o běžnou složku amyloidových depozit, která není pro TTR jedinečná. V současné době probíhají klinické studie s protilátkami deplecí amyloidů; byla zahájena studie fáze 1 u pacientů se systémovou amyloidózou ke stanovení účinnosti při vylučování amyloidu v séru. V současné době není jasné, zda to ovlivní progresi onemocnění u pacientů s TTR amyloidózou nebo povede ke zlepšení funkce nervů.20