Plně pojištěné vs. samopojištěné (samofinancované) zdravotní plány

Zaměstnavatelé, kteří vytvářejí zdravotní plán, musí zvážit jak nabízený zdravotní plán, tak i to, jak bude zdravotní plán strukturovaný. Existují dva běžné způsoby, jak strukturovat plán zdravotního pojištění: plně pojištěný a samopojištěný (nebo samofinancovaný).

Rozdíl mezi plně pojištěným a samopojištěným (samofinancovaným) zdravím plány

Co je plně pojištěný zdravotní plán?

Plně pojištěný zdravotní plán je tradiční způsob, jak strukturovat zdravotní plán sponzorovaný zaměstnavatelem. Jak funguje plně pojištěný zdravotní plán:

• Společnost platí pojistné dopravci.
• Sazby pojistného jsou stanoveny na jeden rok na základě počtu zaměstnanci zapsaní do plánu každý měsíc.
• Měsíční pojistné se v průběhu roku mění, pouze pokud se změní počet zapsaných zaměstnanců do plánu.
• Pojistný dopravce vybírá pojistné a platí tvrzení o zdravotní péči na základě výhod krytí uvedených v zakoupené pojistce.
• Pojištěné osoby (např. zaměstnanci a závislé osoby) jsou odpovědné za uhrazení všech odečitatelných částek nebo spoluúčastí požadovaných za kryté služby podle této pojistné smlouvy.

Co je zdravotní plán pojištěnce?

U zdravotního plánu pojištěného (financovaného z vlastních zdrojů), známého také jako plán sekce 105, zaměstnavatelé provozují své vlastní zdravotní plán na rozdíl od nákupu plně pojištěného plánu od pojišťovacího dopravce. Zaměstnavatelé se rozhodli pojistit sami, protože jim to umožňuje výrazně ušetřit na pojistném. Samopojištění však vystavuje společnost mnohem většímu riziku v případě, že musí být vyplaceno více škod, než se očekávalo. Je také důležité, aby zaměstnavatelé pochopili náklady na zdravotní plány pojištěného. Jak funguje pojištěný zdravotní plán:

• Zaměstnavatel vypočítá fixní náklady a variabilní náklady pro tento plán.
• Fixní náklady zahrnují správní poplatky, případné ztráty prémie a jakékoli další stanovené poplatky účtované na zaměstnance. Tyto náklady mohou mít formu platu pro zaměstnance za správu programu nebo poplatků správci třetí strany (TPA) nebo službě správy softwaru, kteří mohou zpracovávat nebo automatizovat mnoho úkolů správy.
• Variabilní náklady zahrnují vyplácení nároků na zdravotní péči. Tyto náklady se liší měsíc od měsíce v závislosti na využívání zdravotní péče krytými osobami (např. Zaměstnanci a závislé osoby).
• Aby se omezilo riziko, někteří zaměstnavatelé používají pojištění proti ztrátě nebo nadměrné ztrátě, které zaměstnavateli proplácí nároky, které přesahují předem stanovenou úroveň. Toto krytí lze zakoupit k pokrytí katastrofických nároků na jednu krytou osobu (konkrétní krytí) nebo k pokrytí nároků, které významně překračují očekávanou úroveň pro skupinu krytých osob (souhrnné krytí).

Pohled poskytovat komplexní výhody pro zdraví vaší organizace? Stáhněte si příručku Small Business Guide to Health Benefits 2020.

HRA poskytují zaměstnavatelům nákladové výhody plánu s vlastním pojištěním bez bolesti hlavy a rizika

Ujednání o úhradě zdravotní péče (HRA) je alternativní typ zdravotně pojištěného plánu, kde zaměstnavatelé hradí zaměstnancům léčebné výdaje.

HRAs zvýhodňují zaměstnavatele takto:

• Podobné úspory na pojistném jako u tradičního zdraví financovaného z vlastních zdrojů plány
• Zaměstnavatelé, nikoli pojišťovací dopravci, kontrolují náklady, protože variabilní náklady jsou omezeny na úrovni, o které se zaměstnavatel rozhodne podle jejich rozpočtu.
• Pojistné plány se nakupují prostřednictvím dopravců, což znamená zaměstnavatel nemusí kupovat stop-loss krytí.
• Pojišťovací dopravci zpracovávají zpracování škod, takže zaměstnavatelé k tomu nemusí najímat ani školit zaměstnance.
• Software pro správu HRA může automatizovat většinu každodenních úkolů při současném zajištění souladu s předpisy.

Nejběžnější typy HRA jsou:

• Individuální pokrytí HRA (ICHRA). S ICHRA nabízejí zaměstnavatelé zaměstnancům příspěvek, který mohou použít na nákup vlastního individuálního plánu zdravotního pojištění na tržišti Healthcare.gov nebo na jejich státní burze. Zaměstnavatelé se také mohou rozhodnout pokrýt hotové výdaje, jako jsou výplaty. Zaměstnavatelé mají z tohoto přístupu prospěch, protože si nemusí ke snížení rizika kupovat pojištění stop-loss a nemusí se starat o variabilní náklady, protože individuální pojistný plán zpracovává platby zdravotní péče a zaměstnavatel stanoví pevné částky příspěvků, které jim dávají známé potenciální maximum. Zaměstnanci mají z tohoto přístupu prospěch, protože výměny jim obvykle dávají mnohem větší výběr než jedna nebo dvě možnosti, které by mohli získat z plně pojištěného plánu nebo jediného samopojištěného plánu, který zaměstnavatel navrhuje.
• Kvalifikovaný malý zaměstnavatel (HRA). Stejně jako ICHRA, QSEHRA, umožňuje zaměstnavatelům proplácet zaměstnancům pojistné na zdravotní pojištění jednotlivce a hotové výdaje. QSEHRA jsou nejsnadněji implementovatelné HRA, ale mají svá omezení.Mohou je používat pouze zaměstnavatelé s méně než 50 zaměstnanci, zaměstnavatelé jsou omezeni částkami, které zaměstnancům vyplácejí, a musí nabídnout stejnou částku náhrady všem zaměstnancům W-2 na plný úvazek (zaměstnavatelé se mohou rozhodnout omezit dávku na plnou zaměstnanci na plný úvazek, ale pokud to nabízejí zaměstnancům na částečný úvazek, musí jim nabídnout stejný příspěvek na náhradu jako zaměstnanci na plný úvazek).
• Skupinové pokrytí HRA (GCHRA). S GCHRA si zaměstnavatelé zachovávají svůj plně pojištěný zdravotní plán, ale snižují náklady na pojistné výběrem vysokého odpočitatelného plánu. Poté zaměstnancům uhradí výplaty a hotové výdaje. Zaměstnavatelé mohou stanovit odpočitatelnou částku pro HRA, která určuje, kdy začnou hradit výdaje. Mohou mít například skupinový zdravotní plán s odpočitatelnou částkou 6 000 $, ale začít zaměstnancům vyplácet náklady, jakmile dosáhnou nákladů na lékařskou péči ve výši 1 000 $. To v zásadě dává zaměstnancům odpočitatelný zdravotní plán 1 000 $.

Stáhněte si tento graf a porovnejte tři HRA

Závěr

Plně pojištěný zdravotní plány jsou to, co většina lidí zná – tradiční skupinový zdravotní plán od pojišťovacího dopravce. Samopojištěné plány jsou financovány a spravovány zaměstnavatelem, často ve snaze snížit náklady na pojistné. Před jejich implementací by však zaměstnavatelé měli dobře rozumět potřebám a rizikům řízení. HRA jsou alternativní cestou k pojištění fondů, které přináší nákladové výhody plánů s vlastním pojištěním bez rizika a zároveň zvyšuje možnosti pojištění pro jejich zaměstnance.

Tento příspěvek byl původně publikován v únoru 2014. Byl naposledy aktualizováno 16. 11. 2020.