Plantární fascie prasknou

Chris Mallac identifikuje jedinečné anatomické a biomechanické vlastnosti plantární fascie, popisuje patogenezi a klinické projevy ruptury a způsob, jakým lze toto zranění zvládnout u sportovce

Mediální plantární bolest v podpatku je častým nadměrným zraněním u běžících sportovců nebo u těch, kteří dlouhodobě stojí na nohou. Mezi nejčastější patologické stavy vedoucí k mediální plantární bolesti paty patří plantární fasciitida (pravděpodobně nejběžnější ze všech bolestí paty, nazývaná také fasciosa / fasciopatie), kontuze tukových polštářků, fraktura stresu patní kosti, syndrom tarzálního tunelu a nervové zachycení (jako je Baxterův nerv) – viz článek zde o Baxterových poraněních nervů) (1).

Jedním neobvyklým pokračováním dlouhodobé bolesti paty může být akutní nebo chronická ruptura plantární fascie u sportovců. Ruptura plantární fascie může mít vliv na sportovce, kteří přistávají a skákají, nebo na ty, kteří jsou vystaveni silám zrychlení a zpomalení (basketbal, tenis, ragby, fotbal, gymnastika). Symptomy plantární fascie často předcházely spontánnímu prasknutí. Tyto ruptury pojivové tkáně nejsou tak funkčně omezující jako jiné ruptury pojivové tkáně (například Achillova šlacha); mohou však způsobit určité dlouhodobé problémy pro sportovce, pokud nebudou vedeni.

Anatomie a biomechanika

V literatuře jsou termíny plantární fascie a plantární aponeuróza používány zaměnitelně. Rozdíl mezi nimi je pouze pro akademické účely. Výzkum však naznačuje, že pojivová tkáň má vlastnosti, díky nimž je více podobná fascii než aponeuróze. Plantární fascie je široká a silná vláknitá aponeuróza / fascie, která pomáhá podporovat klenbu nohy. Skládá se ze tří odlišných hlav (2):

1. Silná centrální složka, která se připojuje k mediálnímu tuberkulu patní kosti. Tato část je nejpravděpodobnější součástí plantární fasciitidy.
2. Tenčí mediální komponenta.
3. Tenčí laterální komponenta.

Distálně, rozšiřuje se k prstům prstů a rozděluje se na pět digitálních pásem, které se vkládají do spodní části periostu proximální falangy každého prstu a krátké příčné metatarzální vazy metatarzálních hlav. Těchto pět digitálních pásů se poté dělí na metatarsofalangeální klouby a tvoří vláknité flexorové obaly na plantárních aspektech prstů. To také mísí s dermis (2).

V klíčovém akademickém článku z roku 1954 Hicks ukázal, že plantární fascie je napjatá během posledních fází nesení váhy, a protože metatarsofalangeální klouby dorsiflex používají tah síla v místě zasunutí na patní kosti (2). Výsledkem je, že vzdálenost mezi patní kostí a hlavami nártu se zmenšuje a klenba se zvýší a ztuhne. Tento mechanismus nazval „efekt vrátek“ (viz obrázek 1).

„Účinek vrátek“ hraje důležitou roli v dynamické funkci nohy při chůzi a běhu. Ve fázi postoje nosnosti se prodlužuje a poté během tohoto pohybu ukládá potenciální energii. Během špičky tento „navíjecí mechanismus“ zablokuje chodidlo a zajišťuje stabilní a tuhý chodidlo pro chodidlo a pohon. Uložená potenciální energie se poté uvolní do kinetické energie a to napomáhá pohonu a zrychlení.

Obrázek 1: Vratový efekt

Jak se noha při nárazu kroutí dopředu, palec se ohne, čímž se zvýší výška klenby chodidla a roztáhne se plantární aponeuróza. Když se špička narovná při odtlačení, klenba se sníží a akumulovaná energie v plantární aponeuróze se může uvolnit, což zvyšuje sílu při odtažení.

Tento koncept „vrátek“ vyžaduje, aby plantární fascie zůstala docela tuhá natáhnout kosti do tuhé polohy v přední části před nohama a tím podporovat tělesnou hmotnost. Pružná a pružná plantární fascie by jednoduše absorbovala příliš mnoho energie a nevytvořila mechanismus vrátek. To bylo podpořeno nedávným matematickým modelem, který odhalil, že k vytvoření dokonce 1% stlačení a 1% střihu v plantární fascii jsou zapotřebí velmi velké síly (mimo normální fyziologický rozsah) (3). Abychom tedy shrnuli hlavní anatomické rysy plantární fascie a „mechanismu navijáku“:

• Plantární aponeuróza má na svém distálním konci mechanicky silné připojení přes plantární polštářky metatarso-phalangeal klouby k proximálním falangám.
• Když jsou prsty rozšířené, táhnou plantární podložky a tím aponeurózu dopředu kolem hlavic metatarzů, jako je kabel navinutý na naviják. Oblouk se zvedá, protože se tím zkracuje vzdálenost mezi hlavami metatarzu a patní kosti.
• Prsty jsou tlačeny do vytažené polohy ve stoje a chůzi působením tělesné hmotnosti. Tímto vazivovým mechanismem se oblouk zvedá bez přímého působení jakéhokoli svalu.

Plantární fascie a Achillovi

U mladších lidí má plantární fascie jedinečné spojení s Achillovou šlachou (4). Toto spojení zahrnuje vrstvu periosteálních vláken, která se stárnutím zmenšuje v tloušťce a elastických vlastnostech (5). Ve studii MR a Kim et al bylo zjištěno, že zavedení Achillovy šlachy na obrazy magnetické rezonance (MRI) u starších lidí mělo proximálně zavedenou Achillovu šlachu než u mladších lidí (6). Z morfologického hlediska tyto výsledky naznačují, že souvislost mezi Achillovou šlahou a plantární fascií je pravděpodobnější u mladších lidí.

Vzhledem k tomuto anatomickému spojení mezi Achillovou a plantární fascií doporučujeme mnoho rehabilitačních protokolů při rehabilitační léčbě plantární fasciitidy vždy bereme v úvahu lýtkové svaly (7). To je podporováno trojrozměrným modelem lidské nohy a kotníku Cheungem, který zkoumal zatěžovací reakci plantární fascie ve stojaté noze s různými velikostmi zatížení Achillovy šlachy (8). Zjistilo se, že zvyšující se napětí na Achillově šlaše je spojeno se zvyšujícím se namáháním plantární fascie.

Fascie nebo aponeuróza?

V biochemické a histologické studii použili Stecco et al různé skvrny pro zvýraznění vláknitého uspořádání plantární fascie (9). Zjistili, že vlákna byla primárně uspořádána v proximálním až distálním podélném směru, přičemž vlákna byla také ve vertikálním, příčném a šikmém směru. Toto vícevrstvé uspořádání je typičtější pro fascii a ne pro aponeurózu.

Tato vlákna byla primárně kolagenová vlákna typu 1; pouze ve volné pojivové tkáni, kde svazky vláken změnily směr, byla nalezena kolagenová vlákna typu 3 (viz rámeček 1). Navíc byla elastická vlákna nalezena pouze ve volné pojivové tkáni, což dodává další důkaz, že plantární fascie není elastická, ale má vzhled tuhé šlachy. Nakonec bylo zjištěno, že plantární fascie byla silně inervována těly Pacini a Ruffini. To naznačuje, že má proprioceptivní a stabilizační funkci v chodidle – tj. Může být schopen vnímat složitou polohu chodidla a stav kontrakce různých vnitřních svalů chodidla.

Ruptury plantární fascie

* Známky a příznaky

Ruptury plantární fascie nejsou běžným zraněním sportovců. Pokud se vyskytnou, nejčastěji se projevují jako akutní léze na chronické plantární fasciitidě, která byla dříve léčena injekcemi kortikosteroidů. Tvrdí se, že injekce kortikosteroidů mohou vést k oslabení plantární fascie, což se může časem vyvinout v akutní rupturu (10–12). Mohou však také prasknout v oslabené plantární fascii, u které se vyvíjí degenerace.

Klinický obraz akutního prasknutí plantární fascie se liší od plantární fasciitidy. Klíčové rysy prasknutí plantární fascie jsou následující:

• Sportovec pocítí náhlou ostrou bolest a pocit praskání, když se fascie prasknou.
• Bolest akutní ruptura je umístěna více distálně od zavedení plantární fascie, zatímco akutní plantární fasciitida je bolestivá pro zavedení kalkaney.
• Ve dnech po prasknutí je obvykle uprostřed klenby vidět modřina a ekchymóza.
• Střední část chodidla bude mimořádně něžná na dotek, zatímco u fasciitidy je společným bodem něžnosti vložení kalkaney.
• Sportovec bude mít problémy s chůzí po celou dobu, zatímco u fasciitidy charakteristická ranní bolest po probuzení.

Klinické hodnocení, aktivita pacienta a nástup bolesti lékaři nejčastěji pomohou určit rozsah poranění a určit napětí / prasknutí fascie z fasciitidy. Ukazuje se, že ruptura mediálního pásu je nejčastější variací ruptur plantární fascie (13,14).

* Zobrazování

Nejcitlivější zobrazovací modalitou je MRI, která je lepší než jiné modality v rozlišení akutní plantární fasciitidy a chronické plantární fasciitidy od částečné nebo akutní plantární ruptury. Zobrazování MRI určí přesné umístění a rozsah (úměrná tloušťka a množství edému) prasknutí fascie.

Zde je několik souhrnných bodů týkajících se zobrazení MRI pro prasknutí plantární fascie (15, 16):

1. Připevnění plantární fascie je nejlépe demonstrováno na koronálních obrazech.
2. Celý průběh fascie je nejlépe vidět na sagitálních obrazech.
3. Vizualizace mediální fasciální pás je nejlépe vidět na sagitálních a koronálních pohledech.
4. Boční pás je nejlépe pozorovat při šikmém zobrazení, i když lze použít i sagitální a koronální obrazy.
5. V plantární prasknutí fascie, často dochází k fusiformnímu vzhledu fascie.
6. Existuje také rozšířená abnormální vysoká intenzita signálu infiltrující perifasciální měkké tkáně v souladu s lokálním edémem, který zvětšuje velikost fascie (15).

* Léčba

Léčba a sportovec s akutním prasknutím plantární fascie se může lišit podle rozsahu poranění a spor Sportovec se účastní. Historicky byly ruptury plantární fascie zvládnuty konzervativně s počátečním nesením hmotnosti a toto postupovalo podle tolerance. Ke zmírnění bolesti a otoku se doporučují také ledové obaly a protizánětlivé látky (léky a elektroléčba), po nichž následuje ortotika, která pasivně podporuje klenbu nohy. V současné době neexistují žádné srovnávací zprávy o konzervativním versus operativním managementu pro akutní rupturu, i když se zdá, že konzervativní management funguje dobře i u elitních sportovců.

Ve studii provedené před čtyřmi desetiletími uvedli Leach et al. o podezření na částečné prasknutí u šesti běžců na dlouhé vzdálenosti, kteří byli léčeni konzervativně (před 40 lety se MRI a ultrazvukové zobrazování běžně nepoužívali) (11). Pouze jeden pacient vyžadoval chirurgický zákrok (fasciální uvolnění) pro trvalé otoky. Zbývající běžci hlásili úplné zotavení zpět ke své původní předúrazové aktivitě bez škodlivých účinků, dokonce ani u jednoho chirurgického pacienta.

V novější studii hodnotili Saxena a Fullem 18 subjektů (včetně šesti elit sportovci), kteří utrpěli prasknutí plantární fascie (13). Všichni byli léčeni 2-3týdenním obdobím bez váhy v sadě / botě, po kterém následovalo 2-3 týdny progresivní vážení s fyzioterapeutickým zákrokem. Všech 18 se vrátilo ke zvolenému sportu bez komplikací. Průměrná doba návratu byla 9,1 týdne, i když se spravedlivým stupněm variability.

Klinicky má smysl pracovat na posílení vnitřní podstaty malé nohy, jako je flexor digitorum brevis, flexor hallucis brevis, lumbricals a plantární interossei v případě prasknutí plantární fascie, protože pomohou oblouku poskytnout určitou aktivní podporu (v případě snížené podpory oslabené plantární fascie). Tento typ vnitřního posilování lze provádět pomocí jednoduchých cviků na zpevnění oblouku, jako jsou cvičení na stisknutí ručníku a cvičení typu „cup-drop“ (viz obrázky 2 a 3).

Obrázek 2: Vrušení ručníků

• Vrypy na ručníky posilují svaly, které podporují klenbu chodidla.
• Umístěte ručník na dlážděnou nebo dřevěnou podlahu (koberec nebude fungovat).
• Nohu položte uvolněně na ručník s nohou v koleni a kyčli. Prsty by měly směřovat přímo dopředu.
• Iniciujte pohyb pokusem nejprve zvednout oblouk. Přemýšlejte o nakreslení míče nohy směrem k patě. Uvidíte, že se oblouk zvedne.
• Dále použijte všechny prsty ke zvlnění ručníku pod nohou.
• Uvolněte nohu a začněte znovu.
• Toto Cvičení druhý den nezpůsobuje žádné bolesti, pocítí se to, že svaly oblouku začnou být unavené.
• Postup je usazen, stojí na dvou nohách a stojí na jedné noze.

Obrázek 3: Cvičení s vypouštěním šálku

• Kalíšek je zajímavý a nový způsob, jak integrovat jak vnitřní funkci oblouku, tak funkci vnějšího protinádorového svalu se svaly stability kyčle – zejména gluteus medius a maximus. Během vážení brání sval gluteus medus vnitřnímu otáčení a addukci kyčle a tato akce funguje dobře se svaly oblouku, které zabraňují nadměrné pronaci.
• Umístěte několik malých předmětů, jako jsou kuličky, asi jednu nohu před vaše nohy. tělo.
• Natáhněte se nohou vpřed a prsty uchopte mramor. Tato akce drápání mramoru prsty u nohou stimuluje obloukové svaly.
• Zatímco držíte mramor v prstech, kroužíte kyčlí směrem ven na stranu těla a poté za tělo a mramor umístíte do šálku umístěného pod úhlem 45 stupňů k boku.
• Je důležité, aby noha během pohybu kruhu zůstala vytočená směrem ven, protože to udržuje gluteus aktivní.

Ačkoli se zdá, že většina prasknutí plantární fascie dobře reaguje na konzervativní péči, dlouhodobá stojící účinek na funkci kinetického řetězce dolních končetin může být hluboký, pokud nebudou použita některá nápravná opatření. Konzervativně řízená plantární fascie se anatomicky prodlouží, jak bude jizvit a hojit se. Snížení napětí fascie a nepříznivý účinek na mechanismus navijáku v postojové a pohonné fázi chůze prodlouží pronační síly v noze, zploští podélnou klenbu a zvýší tlaky v přední části chodidla (17).

Biomechanický účinek spočívá v tom, že protože střední sloupec je méně stabilní, sportovec přirozeně posune oblasti zátěže a síly směrem k boční noze, aby udržel určitou stabilitu. To se může dlouhodobě projevit jako bolest v laterální noze a zlomeniny bočního metatarzálního stresu. To může také vést ke kompenzacím a deformacím „prvního paprsku“, protože první paprsek (přes peroneus longus) se pokusí stabilizovat mediální sloupec (18). Správné zvládnutí konzervativně ošetřené ruptury plantární fascie by proto mělo zahrnovat důkladnou práci podiatra s ortotikou vyrobenou na míru, aby měla přední a střední část chodidla přiměřenou pasivní stabilitu.