Odvolání proti odmítnutí pojistného plnění

Máte právo se odvolat

Váš zdravotní plán (nebo poskytovatel pojištění) ) vám dává právo odvolat se proti zamítnutí reklamace u vašeho pojistitele. Pokud váš zdravotní plán odmítá krytí konkrétní léčby rakoviny, servisu, testu nebo postupu, odvolání odepřeného krytí vám dává další šanci nechat si službu zaplatit pojišťovnou. Dobrou zprávou je, že odvolání proti zamítnutému požadavku je mnohem snazší, než si myslíte, a zamítnutí reklamace je často zrušeno.

Pokud jde o odvolání proti zamítnutému krytí zdravotní péče, největší výzvou může být čas a úsilí požaduje odvolání proti zamítnutí žádosti. Tento proces může být pro pacienty, kteří se zabývají léčbou rakoviny a dalšími obavami, ohromující. Pokud se necítíte dost dobře na podání odvolání, požádejte blízkého, přítele nebo sociálního pracovníka, aby vám pomohl. Váš tým zdravotní péče může také pomoci. Vaše zdraví a pohoda stojí za vynaložení veškerého dalšího úsilí.

Nejdůležitější věcí, kterou si musíte pamatovat při odvolání proti odmítnutí reklamace, je nevzdávat se, zvláště pokud může odmítnutí ovlivnit vaši léčbu a zdraví. To se snadněji řekne, než udělá, protože vypořádání se s odmítnutím pojištění vyžaduje trpělivost.

Připravte se na odvolání proti zamítnutí žádosti

1. Podívejte se na výhody plánu pojištění, jak se odvolat proti zamítnutí žádosti. Ze zákona musí být informace o tom, jak se odvolat proti zamítnutí žádosti, zahrnuty ve vaší příručce k pojištění a ve všech dopisech o zamítnutí. Podívejte se na obsah a rejstřík v příručce a najděte odkaz na „odvolání“. Odvolací proces zahájíte písemnou žádostí, která se bude zabývat konkrétním důvodem, proč byl nárok zamítnut, a důvody, proč by mělo být zamítnutí zrušeno.

Pokud nemůžete najít potřebné informace, obraťte se na oddělení služeb zákazníkům poskytovatele pojištění. Máte-li plán pojištěného, obraťte se na správce třetí strany (TPA) a požádejte o postup odvolání. TPA je organizace, která spravuje skupinové pojistné smlouvy pro zaměstnavatele. Tato organizace pracuje se zaměstnavatelem i pojistitelem, zpracovává nároky a určuje způsobilost.

Můžete požádat o pomoc zaměstnaneckou správu zabezpečení (EBSA). Pracují na zajištění bezpečnosti důchodu, zdraví a dalších výhod na pracovišti pro pracovníky a jejich rodiny.

2. Jasně chápou důvod pro zamítnutí nároku. Mezi běžné důvody zamítnutí ze strany pojistitelů patří:

• Pre-exis Podmínka: Podmínka, pro kterou jste požádali o ošetření nebo služby, souvisí se stavem, který existoval předtím, než jste byli kryti tímto konkrétním pojistitelem nebo správcem třetí strany (TPA).
• Poskytovatel, který není v pojišťovací síti: lékař nebo zdravotník, který poskytoval léčbu nebo služby, není v současné době ve vaší pokryté síti poskytovatelů.
• Limit celoživotních výhod: Již jste překročili limit celoživotních výhod pro stav, pro který jste léčeni. Obecně platí, že doživotní limit pro určité podmínky je 1 milion USD.
• Léčba není schválena FDA: Léčba je považována za experimentální pro váš stav.
• Léčba určená jako „není lékařsky nezbytná“ nebo jako „neprokázaná“ pro váš stav: Pojistitel nebo TPA určili, že léčba, kterou jste požadovali, není z lékařského hlediska pro váš stav nezbytná.

3. Prokázat lékařskou nutnost. Toto bude pravděpodobně nejúčinnější způsob, jak zvrátit odmítnutí žádosti. Vy a váš tým zdravotní péče můžete společně vytvořit důvod pro vaše odvolání. Sbírejte dopisy od svého poskytovatele zdravotní péče s uvedením, proč je léčba pro vaši situaci z lékařského hlediska nezbytná. Zahrňte kopie článků v časopisech o studiích lékařského výzkumu, které ukazují úspěch při tomto typu léčby.

Úrovně v odvolacím procesu

1. První odvolání – u pojistitele. Vyplňte formulář pro podání odvolání a napište odvolávací dopis, v němž uvedete, proč je léčba z lékařského hlediska pro váš stav nezbytná. Váš odvolací dopis je stručný a věcný. Pomocí odrážek usnadněte čtení. Pošlete odvolání dopisem s vaší dokumentací, včetně dopisů od vašeho zdravotnického týmu. Poté zašlete kopii všeho doporučeného dopisu. Vždy si ponechejte kopii dopisů a dokumentaci pro své potřeby.

2. Druhé odvolání – opět pojišťovně. Podle podmínek mnoha zdravotních plánů možná budete muset požádat pojistitele o přezkoumání druhé úrovně. Vaše druhé odvolání by mělo zahrnovat více dokumentace, zejména výzkumné studie o tomto typu léčby nebo služby.

3. Třetí odvolání – u nezávislé kontrolní organizace (IRO). Pokud první dvě odvolání nefungovala, můžete požádat o odvolání na třetí úrovni u externí organizace, známé jako nezávislá kontrolní organizace (IRO). V závislosti na vašem požadavku může být recenzentem IRO lékař nebo jiný klinik, který je certifikován a licencován ve stejné nebo podobné specializaci jako vaše léčba.

Prostřednictvím faxu a ověřené pošty zašlete IRO kopii veškerou dokumentaci, kterou jste zaslali pojistiteli. Zašlete také veškerou novou dokumentaci, kterou jste shromáždili.

Poznámka: Nezapomeňte odeslat odvolání ve lhůtách stanovených plánem zdravotní péče a vaším státem. Další informace získáte od oddělení služeb zákazníkům vašeho poskytovatele pojištění. Pokud máte plán s vlastním pojištěním, obraťte se na správce třetí strany (TPA) a požádejte o proces zahájení třetí úrovně, externí kontroly. Pomůže vám také Správa zabezpečení zaměstnaneckých výhod (EBSA).

Kdo vám může pomoci podat odvolání?

Při přípravě žádosti o odvolání se nemusíte cítit osamoceně. Váš tým zdravotní péče může poskytnout informace na podporu odvolání. Spolupráce zvýší vaše šance na úspěch. Pokud si váš poskytovatel zdravotní péče není jistý, zda je léčba kryta, kontaktujte pojišťovnu a zjistěte to. Zeptejte se, zda je před léčbou třeba něco udělat, abyste se ujistili, že je zahrnuta.

Poskytovatelé zdravotní péče vám mohou poskytnout formulář pro podání odvolání, který zahájí proces odvolání proti zamítnutí pojistné události. Dejte jim vědět o tipu pro poskytovatele zdravotní péče od Národní asociace nezávislých kontrolních organizací (NAIRO).

Další, kteří mohou pomoci:

• Navigační služby LIVESTRONG poskytují zdarma , důvěrná individuální podpora a pomůže vám najít pomoc při zamítnutí / odvolání pojištění.
• Nadace pro podporu pacientů (PAF) zaměstnává manažery případů, kteří pomáhají pacientům prostřednictvím odvolacího procesu. Tato služba advokacie pacientů pomáhá pacientům být vyslyšeni a poskytuje všechny potřebné informace, které pomohou přesvědčit pojišťovnu, aby změnila své rozhodnutí a poskytla krytí daného postupu.
• Kaiser Family Foundation (KFF) je nezisková organizace, soukromá provozní nadace věnovaná poskytování informací a analýz o otázkách zdravotní péče tvůrcům politik, médiím, komunitě zdravotní péče a široké veřejnosti.
• NAIRO pomáhá spotřebitelům lépe porozumět jejich právům v rámci odvolacího procesu zdravotní péče.
• Státní programy ombudsmana jsou financovány státem a jsou provozovány nezávislými úřady, které jednají přímo jménem pacienta, který není schopen získat potřebnou lékařskou péči nebo jiné služby. Volejte 2-1-1 a zjistěte, zda váš stát tento program nabízí. Program dětských rakovinových ombudsmanů (CCOP) poskytuje vyšetřování a řešení stížností pro rodiny s rakovinou dětí a dospělých, kteří přežili dětskou rakovinu. Poskytují rodinám informace a možnosti výzkumu, aby mohly lépe uplatňovat svá práva při rozhodování v oblasti lékařského ošetření, školní docházky, rehabilitace, zaměstnání a náhrady a pojištění.
• Ministerstvo práce pomůže máte otázky týkající se odvolání proti odmítnutí zdravotního tvrzení zahrnujícího plán pojištěnce.
• Skupiny právníků nebo právní pomoci, jako je Cancer Legal Resource Center (CLRC), nabízejí služby někdy za poplatek.

Další informace:

• Rychlá fakta, rozdíly ve zdravotním plánu: plně pojištěný vs. pojištěný sám.
• Národní konference státních legislativ, státy provádějí reformu zdravotnictví: právo na odvolání proti zdravotnímu pojištění.
• Zákon o cenově dostupné péči.
• Zákon o důchodovém zabezpečení zaměstnanců (ERISA) ) Postupy při reklamaci a odvolání.
• Nezávislé kontrolní organizace.
• Listina práv pacienta.
• Časté dotazy týkající se práv pacienta.

Citovaná díla

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; a Smith, Gilbert. Víte, jak pomoci při vymáhání nákladů za zamítnutí reklamace vašich pacientů? Benefits Live Magazine, únor 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; a Hodgkiss, Tom.Know Your Healthcare Appeal Rights: A Q & A on the Health Insurance Appeals Process for Consumers. Listopad 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Jak interpretovat nová interní a externí nařízení o odvoláních. Září 2010. www.nairo.org.

Byl tento článek užitečný?