Odontoidní zlomeniny

Definice / Popis

Odontoidní proces, nazývaný také dens, je výběžek osy. Život ohrožující zlomeniny mohou nastat v důsledku sil působících na tuto anatomickou strukturu kvůli její blízkosti k míchě a mozkovému kmeni.

Klinicky relevantní anatomie

Obratel C2, známý také jako osa, je jedním ze tří atypických obratlů. Osa ukazuje odontoidní proces podobný kolíku, který se z těla vyčnívá lépe. Odontoidní proces leží před míchou a používá se jako otočný čep pro rotaci hlavy. Otáčí se na něm obratel C1 nesoucí lebku.

Kraniovertebrální kloub mezi atlasem a osou se nazývá atlanto-axiální kloub. Kraniovertebrální klouby se odlišují od ostatních vertebrálních kloubů, protože nemají meziobratlové ploténky; proto mají větší rozsah pohybu než zbytek páteře. Odontoidní proces a přední oblouk atlasu drží pohromadě příčným vazem atlasu. Toto vazivo zabraňuje přednímu posunutí C1 a zadnímu posunutí C2. Pokud by došlo k posunu této formy, může dojít k narušení míchy kvůli zúžení páteřního foramenu. Struktury, které nelze zapomenout, jsou krční nervy, které procházejí nad a pod osou; tyto nervy jsou rozhodující pro hlavu jako dýchací systém (bránici).

Epidemiologie / etiologie

Zlomeniny dens představují téměř 15% všech poranění krční páteře a představují nejčastější typ axiálních zlomenin. Demografická skupina se liší, protože tyto zlomeniny se vyskytují jak u mladých pacientů v důsledku vysokoenergetického traumatu (např. Nehoda motorového vozidla), tak u starších pacientů v důsledku nízkoenergetického traumatu (např. Pád). Základním mechanismem poranění je hyperextenze krku. Mezi další možné mechanismy patří tupé trauma nebo hyperflexní trauma.

Existují tři různé typy zlomenin odontoidního procesu charakterizované anatomickým umístěním linie zlomeniny. Tomu se říká Andersonova a D’Alonzova klasifikace. Zlomeniny typu I se vyskytují velmi zřídka a typ II je nejčastější

• Typ I: avulzní zlomenina vrcholu. Stabilní poranění.
• Typ II: zlomenina spodní části doupěte, na křižovatce odontoidní základny a těla C2. Často nestabilní zranění.
• Typ III: zlomenina zasahuje do těla osy. Obvykle stabilní zranění.

Vyšetření

Tady je členění zlomenin typu 2. Zlomenina typu 2A je minimálně přemístěna a je léčena vnější imobilizací. Typ 2B je posunut a je obvykle ošetřen přední šroubovou fixací. Typ 2C je zlomenina, která sahá od anteroinferio po postero-superior a je léčena instrumentální fúzí C1 – C2.
Je velmi důležité posoudit jakékoli komorbidity v diagnostickém procesu, protože mohou ovlivnit léčbu . Kromě hodnocení komorbidit je velmi důležité podrobit pacienta úplnému neurologickému vyšetření.

Lékařský management

V literatuře jsou popsány hlavně 4 léčebné strategie, každá s výraznými klady a zápory. Chirurgicky jsou dvěma diskutovanými způsoby léčby přední šroubová fixace a zadní fúze C1-C2. Konzervativně jsou dvěma nejčastěji uváděnými možnostmi léčby vesty Halo a tuhý krční límec.

Ukázalo se, že léčba odontoidních zlomenin typu I a III je účinná konzervativním způsobem. Pozitivní výsledek konzervativní léčby, pokud jde o vyšší míru sjednocení, souvisí s vyšší stabilitou zlomenin typu I a III ve srovnání s zlomeninami typu II.

Problém spočívá v léčbě odontoidních zlomenin typu II. , které jsou nejběžnější. Bylo hlášeno několik faktorů, které souvisejí s vysokou mírou neunionů u konzervativně léčených zlomenin typu II:

Mělo by být také provedeno neurologické vyšetření k identifikaci případného poranění míchy. Přestože sekundární myelopatie v důsledku nestability nesouvisející s unií tvoří u starších osob vyšší riziko, jedná se o vzácnou komplikaci non-union, která může trvat i roky po následném sledování, než se stane symptomatickou.

Existují bylo také několik kazuistik o odontoidních zlomeninách typu III způsobujících nástup Brown-Séquardova syndromu, ale je to velmi vzácné.

Chirurgická léčba

Chirurgické indikace uváděné v literatuře jsou polytrauma , neurologický deficit, symptomatická nespojitost (myelopatie) a nestabilní nespojitost.Pacienti, kteří představují výše uvedené rizikové faktory pro nevázání, jsou také považováni za indikativní pro chirurgický zákrok.

Fixace předního odontoidního šroubu: jeden nebo dva šrouby jsou zavedeny přes přední-spodní roh C2-koncové destičky ke stabilizaci zlomenina. Zprávy říkají, že zlomenina typu IIB (anterior-superior to posterior-inferior) má nejideálnější geometrii pro tuto techniku.

Zadní fúze C1-C2: jsou popsány různé techniky. Technika elektroinstalace Gallie, fixace transartikulárního šroubu Magerl C1-C2 a šrouby Harms posterior C1 a C2 pars.

Morbidní obezita a hrudní kyfóza mohou interferovat se správným dosažením trajektorie šroubu.

Konzervativní léčba

Velkou výzvou je skutečnost, že neoperativní léčba s externí imobilizací koreluje s vysokou mírou morbidity (komplikací) a úmrtnosti u starších osob, zejména u vesty Halo. U některých retrospektivní studie, autoři tvrdí, že neznají přesné příčiny úmrtí, které by mohly souviset pouze s věkem.

Kromě toho se uvádí, že imobilizace halo vest má míru neodbornosti v rozmezí od 26% do 80 %.

Použití polotuhého krčního límce je považováno za léčbu volby u starších (a mladších pacientů se stabilními zlomeninami), s ohledem na problémy spojené s imobilizací vesty Halo a chirurgickými riziky operativní léčba.

Míra odbory se liší až 77% pro imobilizaci krčních límců, ale když je dosažení asymptomatického stabilního svalového svazku považováno za příznivý výsledek, míra svazku stoupne až na 92%.

Vzhledem ke složitosti léčby odontoidních zlomenin typu II u mohlo by být vzato v úvahu starší a špatná míra celkového sjednocení, což snižuje očekávaný výsledek od úplného sjednocení až po asymptomatické vláknité sjednocení.

Důkazy neposkytují konsenzus ohledně strategie léčby odontoidních zlomenin (typu II) , což vyžaduje individuální přístup.

Fyzikální terapie Management

Fyzioterapeutická léčba těchto stavů je vyhrazena pro rehabilitaci po lékařské léčbě.