Objem plodové vody: Kdy a jak jednat

Dr. Ghidini je profesorem na Georgetownské univerzitě ve Washingtonu DC a ředitelem perinatálního diagnostického centra v nemocnici Inova Alexandria v Alexandrii ve Virginii.

Dr. Schilirò je lékař, porodnictví a gynekologie, University of Milano-Bicocca, Monza, Itálie.

Dr. Locatelli je docentem na univerzitě v Miláně-Bicocce v Monze v Itálii a ředitelem oddělení porodnictví a gynekologie v nemocnici Carate-Giussano v AO Vimercate-Desio v Itálii.

Žádný z autorů nemá konflikt je zajímavé informovat o obsahu tohoto článku.

Hodnocení objemu plodové vody (AFV) je nedílnou součástí hodnocení prenatálního ultrazvuku během screeningových vyšetření, cílených anatomických vyšetření a v testech hodnotících plod. -bytost. Abnormální AFV byla spojena se zvýšeným rizikem perinatální úmrtnosti a několika nepříznivými perinatálními výsledky, včetně předčasného prasknutí membrán (PROM), abnormalit plodu, abnormální porodní hmotnosti a zvýšeného rizika porodnických intervencí.1

A nedávný systematický přehled prokázal asociace mezi oligohydramnionem, < 10. percentilem a perinatální úmrtností a také mezi polyhydramnios, > 90. percentilem, a perinatální úmrtnost. Samotná prediktivní schopnost AFV však byla obecně špatná.2

Jak hodnotit AFV

Ultrazvukové (U / S) vyšetření je jedinou praktickou metodou hodnocení AFV. Subjektivní hodnocení AFV by mělo být provedeno při každém předporodním vyšetření U / S; má intraobserverovou a interobserverovou shodu 84%, respektive 96% .3 Subjektivní hodnocení však neposkytuje číselnou hodnotu, kterou lze použít k porovnání pacientů a sledování trendů v AFV v čase. Objektivní opatření by měla být použita, pokud je subjektivní hodnocení abnormální u pacientů se zvýšeným perinatálním rizikem (tabulka 1) a u všech pacientů vyšetřovaných v pozdním třetím trimestru nebo po termínu.

Index plodové vody (AFI) a jedna nejhlubší kapsa (SDP) jsou nejpoužívanější semikvantitativní techniky. Barevný Doppler U / S nezlepšuje diagnostickou přesnost odhadů U / S AFV.4 Může to být užitečné za okolností, kdy je obtížné vizualizovat kapsy tekutiny bez kabelu (např. Obezita).

AFI se vypočítá součtem hloubky 4 různých kapes tekutiny, která neobsahuje pupečníkový nebo fetální konec, v 4 břišních kvadrantech pomocí centimetrů jako referenčního bodu a snímače kolmého k podlaze v centimetrech.

SDP označuje vertikální rozměr největší kapsy plodové vody (s horizontálním měřítkem nejméně 1 cm) neobsahující pupeční šňůru nebo končetiny plodu a měřený v pravém úhlu k kontuře dělohy a kolmo k podlaze. SDP je kritériem používaným v biofyzikálním profilu k dokumentaci adekvátnosti AFV.5

Nejčastěji používanými diagnostickými kritérii U / S pro abnormality AFV jsou polyhydramnios: SDP > 8 cm nebo AFI > 25 cm a oligohydramnios: SDP < 2 cm nebo AFI < 5 cm.6

Ultrazvukové odhady AFV špatně korelují s přímým měřením plodové vody.7 Tabulka 2 uvádí diagnostické indexy měření AFV s ohledem na skutečný objem měřený ředěním barvivem (oligohydramnios definovaný jako AFV < 500 ml; polyhydramnios definován jako > 1500 ml).

Použití percentilů namísto fixního řezu -offs nezlepšuje přesnost AFI při identifikaci nízké nebo vysoké AFV.8 Tabulka 3 zobrazuje nejběžnější úskalí při hodnocení AFV.

Výhody a limity AFI a SDP

Recenze srovnávající AFI a SDP zjistila toto použití AFI vede k nadměrné diagnóze oligohydramnionu, což vede k zbytečným intervencím (např. indukce porodu), které často přispívají ke zvýšené morbiditě bez zlepšení perinatálních výsledků.9 Měření SDP tak může být vhodnější metodou pro hodnocení AFV během fetálního dohledu předčasné období, kdy falešně pozitivní diagnózy mohou vést k iatrogennímu předčasnému porodu.

Ke zlepšení spolehlivosti nálezů může být užitečné měření opakovat za přítomnosti abnormálních hodnot. Nálezy při hodnocení AFV by měly být kombinovány s dalšími klinickými a U / S hodnocením pro optimální interpretaci jejich významu a pro zvládnutí těhotenství.

Oligohydramnios

Prevalence a příčiny

Výskyt snížené AFV se pohybuje od 0,5% do 5%, v závislosti na studované populaci a definici oligohydramnionu. Etiologie se liší podle závažnosti a trimestru, ve kterém je oligohydramnion diagnostikován.

V prvním trimestru je oligohydramnios vzácným nálezem a je obvykle spojen se špatným výsledkem.Mezi příčiny patří vrozené srdeční anomálie, chromozomální aneuploidie, zánik plodu a prasknutí membrány. V této fázi může být oligohydramnion také způsoben iatrogenními příčinami (tj. Odběrem choriových vilózních vzorků) nebo jeho příčinou není známa.10,11

Oligohydramnios je ve druhém trimestru zřídka. Mezi příčiny v této fázi patří vrozená obstrukce močových cest (51%), předčasný PROM (34%), odtržení placenty, amniochorionová separace (7%) a časná a závažná FGR (5%). Příčina není známa ve 3% případů.11,12

Ve třetím trimestru je výskyt oligohydramnionu 3% – 5% v pozdním předčasném těhotenství a 5% – 11% mezi 40 týdny a 41,6 týdny těhotenství. 13–15 Mezi příčiny v těchto stádiích patří PROM, FGR, odtržení placenty, amniochorionová separace a anomálie plodu. V této fázi lze oligohydramnion také připsat iatrogenním příčinám (např. ACE inhibitory nebo inhibitory prostaglandin syntázy) nebo neznámým příčinám.12,15

Důsledky

Ve druhém trimestru delší doba oligohydramnion zvyšuje riziko plicní hypoplázie, abnormální poddajnost hrudní stěny a deformity a kontraktury končetin.1

Termín oligohydramnios zvyšuje riziko indukce porodu, riziko srdeční frekvence plodu II. kategorie (FHR) sledování během porodu a použití císařského porodu. Jeho účinek na nepříznivý výsledek u novorozenců je méně jasně zdokumentován.1,14

Management

Hraniční AFI (5,1 cm – 8 cm)

Neexistují dostatečné důkazy o tom, založit doporučení pro jakýkoli zásah v přítomnosti hraničního AFI (5,1 cm až 8 cm) ve třetím trimestru. Sonografické hodnocení biometrie plodu může být v úvahu, protože FGR může být spojena se sníženou AFV.2

Je obvyklé sledovat tento stav (např. Opakovat hodnocení AFV dvakrát týdně), protože se může časem zhoršovat. Pokud je následné vyhodnocení AFV normální, lze dohled přerušit.

Oligohydramnios (AFI ≤5 cm nebo SDP < 2 cm)

Vyloučení anomálií moči plodu, FGR a PROM je důležité a lze ho provést hodnocením anatomie plodu (pokud se tak již nestalo dříve), měřením biometrie plodu a provedením příslušných testů na vaginální sekreci k potvrzení nebo vyloučení PROM (tj. Rychlé testy měrkou) ). Typ hodnocení závisí na gestačním věku v době diagnostiky oligohydramnionu. Například vizualizace normálního močového ústrojí plodu s močovým měchýřem v době anatomického skenování v 16–20 týdnu těhotenství může naznačovat některé další příčiny oligohydramnionu, jako je PROM, pokud je diagnóza stanovena po 20 týdnech. Pokud vizualizaci anatomie plodu brání oligohydramnion, lze uvažovat o transabdominální amnioinfuzi (tabulka 4).

Oligohydramnios spojený s komorbidními podmínkami

V tomto případě je léčba diktována komorbidním stavem .12 Zejména:

– Močové anomálie: Pokud jsou anomálie nekompatibilní s perinatálním přežitím (např. Bilaterální ageneze ledvin) a pacientka se rozhodne pokračovat v těhotenství, je třeba se vyhnout sledování plodu. Pokud je stav kompatibilní s perinatálním přežitím, může konzultace s pediatrickým urologem osvětlit optimální načasování porodu ve vztahu k velikosti plodu a typu anomálie. Močové anomálie však obvykle nemají žádný vliv na načasování porodu.

– FGR: Přítomnost oligohydramnionu je klinicky důležitým prediktorem výsledku, zvláště v kombinaci s odhadovanou hmotností plodu nižší než třetí percentil (P = 0,007) .16 Při klinickém nebo sonografickém hodnocení odhadované hmotnosti plodu však byly hlášeny falešné negativy. U nekomplikovaných těhotenství byla hlášena rizika porodní hmotnosti pod 10. percentilem u plodů s nálezy U / S vhodnými pro gestační věk a izolovaným oligohydramnionem (AFI < 5 cm). 14 Pupeční Pro identifikaci případů oligohydramnionu určených pro horší výsledek nezávisle na odhadované hmotnosti plodu byl navržen Dopplerův tepen.17,18

–PROM: V přítomnosti PROM by reziduální AFV neměla ovlivnit prenatální management do 34 gestační týdny, kdy se obvykle doporučuje porod.19 Obávanou komplikací PPROM před 22 týdny je plicní hypoplázie, která souvisí s časnou anhydramnií.

Izolované oligohydramniony

Pokud žádné komorbidity jsou nalezeny u plodu, u kterého je prokázáno, že normálně roste, zvažte gestační věk.

– Předběžný termín: Jak je uvedeno výše, v předčasném období by se měl používat spíše SDP než AFI. Ve většině případů by SDP < 2 cm neměly být použity jako jediný údaj pro doručení; Možným řešením je prodloužení těhotenství pod pečlivým dohledem.13 Úplný a perzistentní anhydramnion se běžně považuje za indikaci porodu po 32–34 týdnech, i když pro vedení léčby nejsou k dispozici studie.

Můžete se pokusit o zkoušku hydratace matky (rámeček) a AFV lze znovu vyhodnotit o několik hodin později. V přítomnosti izolovaných a perzistentních oligohydramniónů je třeba zahájit sledování plodu dvakrát týdně; porod lze urychlit pro nerespektující testování plodu nebo dosažení termínu těhotenství, kdy je potenciální riziko spojené s oligohydramnionem větší než riziko spojené s porodem.

– Termín a období: Izolovaný oligohydramnion není neobvyklý nález. Kohortové studie ukázaly souvislost mezi oligohydramnionem a vyšší mírou indukce porodu a císařským řezem kvůli nerespektujícímu sledování FHR20, jakož i nepříznivým perinatálním výsledkem.21,14 Trendy AFV v normálním rozmezí nemají prognostický význam.22 Některé poskytovatelé indukují porod pro oligohydramnion v termínu, aby snížili perinatální morbiditu a mortalitu, i když kvalita důkazů je nízká a stupeň doporučení slabý.23

V literatuře skutečně chybí randomizované klinické studie, které by zkoumaly, zda jsou výsledkem intervence ve zlepšeném perinatálním výsledku.15 Nález snížené AFV by měl být vždy kombinován s dalšími prognostickými faktory (včetně cervikálního Bishopova skóre), aby byla zajištěna přesnější předpověď výsledku a informován management.2

Polyhydramnios

Prevalence a příčiny

Prevalence olyhydramnia se pohybuje od 1% do 2%. 1,25 Tabulka 5 zobrazuje nejčastěji používané mezní hodnoty pro AFV ve vztahu k závažnosti polyhydroxy ramnios.1,25

Idiopatický polyhydramnios je nejčastěji mírný (55%). Mezi příčiny polyhydramnionu patří nekontrolovaný mateřský diabetes; plod nebo porodní váha velkého pro gestační věk > 90. percentil; pohybové poruchy (neuromuskulární poruchy), které ovlivňují polykání plodové vody plodem; a vícečetná těhotenství (nejčastěji v souvislosti s transfuzním syndromem dvojče-dvojče, spojeným s oligohydramnionem u dvojčete).

Některé anomálie plodu (spojené nebo nesouvisící s genetickými podmínkami) jsou častěji spojeny se závažnými polyhydramnios; kombinace FGR a polyhydramnionu naznačuje chromozomální aneuploidii (tj. trizomie 18 nebo 13) .26 Tabulka 6 zobrazuje fetální anomálie popsané ve spojení s polyhydramnionem. Vizualizaci anatomie plodu může bránit nadměrný objem plodové vody (plod může být umístěn daleko od snímače U / S nebo mohou být pohyby plodu nadměrné). Umístění matky do laterálního dekubitu nebo provedení amnioredukce může usnadnit vizualizaci U / S (tabulka 6).

Mezi vzácné stavy spojené s polyhydramnionem patří anémie plodu a / nebo srdeční selhání (např. nádory (např. chorioangiomy) a vrozené infekce. Po narození je abnormalita diagnostikována až u 25% případů, které byly prenatálně považovány za idiopatické.29

Důsledky

Polyhydramnios je spojen se zvýšeným rizikem nežádoucích výsledků těhotenství (navíc k souvisejícím morfologickým abnormalitám): respirační komplikace matky, předčasný PROM, předčasný porod, preeklampsie („zrcadlový syndrom“), malformace plodu, makrosomie, prolaps pupečníkové šňůry, odtržení po prasknutí membrány, atonie dělohy po porodu.

Tyto komplikace zvyšují riziko císařského řezu a přijetí na novorozeneckou intenzivní péči.2 Celková perinatální úmrtnost v izolovaném polyhydramnionu se zvyšuje 2- až 5krát ve srovnání s těhotenstvím s normální AF.2 Nedávno byla míra nežádoucích účinků nižší přítomnost zvýšené (> 8 cm) SDP, ale normální AFI (< 25 cm), než když jsou obě měření abnormální. Toto pozorování naznačuje že diagnostikovat polyhydru mnios založený na AFI je přesnější.25

Správa

Počáteční hodnocení

Proveďte komplexní U / S vyhodnocení fetální biometrie, hledání anomálií, známek infekce plodu (např. splenomegalie, hepatomegalie, játra nebo intrakraniální kalcifikace) nebo hydrops plodu. Pozorujte pohyb plodu, abyste vyloučili neurologické stavy. Získejte maximální systolickou rychlost ve střední mozkové tepně, abyste vyloučili anemii plodu. Prozkoumejte placentu pomocí barevného a výkonového Dopplera, abyste vyloučili placentární hemangiomy.

Pokud to nebylo provedeno, proveďte screening na diabetes mellitus, protože u AFI a centilů porodní hmotnosti byl u špatně kontrolovaných pacientů hlášen lineární vztah. diabetická populace.30

Polyhydramnion spojený s komorbidními podmínkami

Pokud jsou zjištěny vrozené anomálie a / nebo FGR, vyžádejte si analýzu fetálních chromozomů nebo testování mikročipů, stejně jako testování matky, abyste vyloučili vrozené infekce (tj. cytomegalovirus, toxoplazmóza atd.).

Pokud je detekován hydrops plodu, požádejte o nepřímé Coombsovy vyšetření, aby se vyloučila imunitní etiologie, a také testování matky, aby se vyloučily vrozené infekce.Vyhodnoťte také známky srdečního selhání (např. Trikuspidální regurgitace, pulzace v pupečníkové žíle). Pokud je polyhydramnios spojen s jinými stavy, je léčba založena na základním stavu.

Izolovaný polyhydramnios

Monitorujte blahobyt plodu Kvůli výše zmíněným asociacím mezi polyhydramnionem a nepříznivým výsledkem porodnictví, někteří odborníci navrhli zavedení fetálního testování za přítomnosti polyhydramnia (např. NST týdně až do porodu) .31 Kontrolujte AFV alespoň každé 2–3 týdny a fetální biometrii každé 4 týdny.

Biofyzikální profil ( Může být vyžadováno BPP), pokud se při záznamu FHR vyskytnou potíže. Při interpretaci skóre BPP za přítomnosti polyhydramnionu buďte opatrní, protože 2 body pro AFV v těchto případech nemusí být nutně uklidňující. Například BPP může být až 8/10 (2 body za nerespektující NST) v přítomnosti hypoxemického plodu a nastavení nekontrolovaného mateřského diabetu.

Léčte těžký a symptomatický polyhydramnion

Kromě sledování pohody plodu lze zavést opatření ke snížení množství plodové vody, včetně amnioredukce (tabulka 7). Před 34 týdny může zákroku předcházet profylaktické podávání steroidů matce pro zvýšení zralosti plic plodu (v případě, že zákrok vede k předčasnému porodu a porodu nebo spouští odchod placenty).

Přestože testy zralosti plic plodu mohou hodnotit v době amnioredukce po 34 týdnech, jejich použitelnost je omezená, protože načasování porodu je většinou ovlivněno koexistujícími anomáliemi (s možnou potřebou novorozeneckých korekčních operací) a mateřskými příznaky.

Časový porod

U mírného až středně těžkého polyhydramnionu s uklidňujícím vyšetřením plodu není nutné měnit standardní porodnický management.

U těžkého polyhydramnionu je třeba při prasknutí membrány dávat pozor, aby nedošlo k pupeční šňůře výhřez nebo odtržení. Jedním z řešení je provést amnioredukci časných porodů; alternativně mohou být membrány vpichovány tak, aby umožňovaly postupné rozlití tekutiny, nebo mohou být prasknuty při časné dilataci děložního hrdla, protože prolaps smyčky šňůry je častější, jak se zvyšuje dilatace děložního čípku.

Shrnutí

AFV abnormality – ať už zmenšené nebo nadměrné – by měly vést k vyhodnocení základních příčin. Úroveň hodnocení a potenciální etiologie závisí na gestaci v době diagnózy, souvisejících abnormalitách U / S a stavu matky.

1. Harman CR. Abnormality plodové vody. Semin perinatol. 2008; 32 (4): 288–294.

2. Morris R, Meller CH, Tamblyn J a kol. Sdružení a předpověď měření plodové vody pro nepříznivý výsledek těhotenství: systematický přehled a metaanalýza. BJOG. 2014; 121 (6): 686–699.

3. Goldstein RB, Filly RA. Sonografický odhad objemu plodové vody. Subjektivní hodnocení versus kapesní měření. J Ultrazvuk Med.1988; 7 (7): 363–369.

4. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, McCurley S, Martin JN. Ultrazvukový odhad objemu plodové vody: barevná Dopplerova nadiagnostika oligohydramnionu. Obstet Gynecol. 2001; 98 (1): 71–74.

5. Magann EF, Isler CM, Chauhan SP, Martin JN Jr. Odhad objemu plodové vody a biofyzikální profil: záměna kritérií. Obstet Gynecol. 2000; 96 (4): 640–642.

6.. ACOG Practice Bulletin # 101: Ultrasonografie v těhotenství. Únor 2009.

7. Magann EF, Chauhan SP, Barrilleaux PS, Whitworth NS, Martin JN. Index plodové vody a jedna nejhlubší kapsa: slabé ukazatele abnormálních objemů plodové vody. Obstet Gynecol. 2000; 96 (5 Pt 1): 737–740.

8. Magann EF, Doherty DA, Chauhan SP, Busch FW, Mecacci F, Morrison JC. Jak dobře předpovídají index plodové vody a jednotlivé nejhlubší indexy kapes (pod 3. a 5. a nad 95. a 97. percentilem) oligohydramnion a hydramnios? Jsem J. Obstet Gynecol. 2004; 190 (1): 164–169.

9.. Nabhan AF, Abdelmoula YA. Index plodové vody versus jedna nejhlubší vertikální kapsa jako screeningový test pro prevenci nepříznivého výsledku těhotenství. Cochrane Database Syst Rev. 2008; 16 (3): CD006593.

11. Bronshtein M, Blumenfeld Z. Oligohydramnios prvního a raného druhého trimestru – prediktor špatného výsledku plodu s výjimkou iatrogenního oligohydramnionu po biopsii choriových klků. Ultrazvuk Obstet Gynecol. 1991; 1 (4): 245–249.

12.. Shipp TD, Bromley B, Pauker S, Frigoletto FD Jr, Benacerraf BR. Výsledek ojedinělých těhotenství s těžkým oligohydramnionem ve druhém a třetím trimestru. Ultrazvuk Obstet Gynecol. 1996; 7 (2): 108–113.

13.. Moore TR. Úloha hodnocení plodové vody v indikovaném předčasném porodu. Semin perinatol. 2011; 35 (5): 286–291.

14.. Locatelli A, Vergani P, Toso L, Verderio M, Pezzullo JC, Ghidini A. Perinatální výsledek spojený s oligohydramnionem v nekomplikovaném těhotenství. Arch Gynecol Obstet. 2004; 269 (2): 130–133.

15..Rossi AC, Prefumo F. Perinatální výsledky izolovaného oligohydramnionu v termínu a po termínu těhotenství: systematický přehled literatury s metaanalýzou. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 169 (2): 149–154.

16.. Unterscheider J1, Daly S, Geary MP a kol. Optimalizace definice omezení nitroděložního růstu: multicentrická prospektivní studie PORTO. Jsem J. Obstet Gynecol. 2013; 208 (4): 290.e1–6.

17.. Carroll BC, Bruner JP. Dopplerova velocimetrie pupečníkové tepny v těhotenství komplikovaná oligohydramnionem. J Reprod Med. 2000; 45 (7): 562–566.

18. Morales-Roselló J, Khalil A, Morlando M, Papageorghiou A, Bhide A, Thilaganathan B. Fetální Dopplerovy změny jako marker nedosažení růstového potenciálu v termínu. Ultrazvuk Obstet Gynecol. 2014; 43 (3): 303–310.

19. Americká vysoká škola porodníků a gynekologů. Cvičný bulletin č. 139. Předčasné prasknutí membrán. Obstet Gynecol. 2013; 122 (4): 918–930.

20.. Ghosh G, Marsál K, Gudmundsson S. Index plodové vody v nízkorizikovém těhotenství jako přijímací test na porodní oddělení. Acta Obstet Gynaecol Scand. 2002; 81 (9): 852–855.

21.. Casey BM, McIntire DD, Bloom SL a kol. Výsledky těhotenství po předporodní diagnostice oligohydramnionu po nebo po 34 týdnech těhotenství. Am J Obstet Gynecol.2000; 182 (4): 909–912.

22. Locatelli A, Zagarella A, Toso L, Assi F, Ghidini A, Biffi A. Sériové hodnocení indexu plodové vody u nekomplikovaných těhotenství: prognostická hodnota snížení plodové vody. J Matern Fetal Neonatal Med. 2004; 15 (4): 233–236.

24. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM. Hydratace matky pro zvýšení objemu plodové vody v oligohydramnionu a normálního objemu plodové vody. Cochrane Database Syst Rev.2002; 1: CD000134.

25. Pri-Paz S, Khalek N , Fuchs KM, Simpson LL. Maximální index plodové vody jako prognostický faktor v těhotenství komplikovaném polyhydramnionem. Ultrazvuk Obstet Gynecol. 2012; 39 (6): 648–653.

26. Sickler GK, Nyberg DA , Sohaey R, Luthy DA. Polyhydramnion a fetální intrauterinní růstové omezení: zlověstná kombinace. J Ultrasound Med. 1997; 16 (9): 609–614.

28. Leung WC, Jouannic JM, Hyett J, Rodeck C, Ja uniaux E. Komplikace spojené s rychlou amnodrenáží při léčbě polyhydramnionu. Ultrazvuk Obstet Gynecol. 2004; 23 (2): 154–158.

30.. Vink JY, Poggi SH, Ghidini A, Spong CY. Index plodové vody a porodní hmotnost: existuje vztah u diabetiků se špatnou kontrolou glykemie? Jsem J. Obstet Gynecol. 2006; 195 (3): 848–850.

31. Magann EF, Chauhan S, Doherty DA. Přehled idiopatických hydramnión a výsledků těhotenství. Průzkum gynekologů Obstet. 2007; 62: 795–802.