Nízký krevní tlak během těhotenství a špatné perinatální výsledky: Porodnický paradox

Abstrakt

Nízký krevní tlak během těhotenství je spojován se špatnými perinatálními výsledky. To, zda je toto spojení kauzální nebo je způsobeno zmatením, však nikdy nebylo pečlivě posouzeno. Autoři použili údaje z kolaborativního perinatálního projektu, velké prospektivní kohortní studie ve 12 nemocnicích ve Spojených státech od roku 1959 do roku 1966. Bylo zahrnuto celkem 28 095 subjektů. Na první pohled se ukázalo, že čím nižší je základní krevní tlak během těhotenství, tím vyšší je výskyt velmi předčasného porodu (< 34 týdnů) a velmi malého pro gestační věk (< 5. percentil) v konzistentním vzoru reakce na dávku. Ženy s nízkým krevním tlakem však byly obecně mladší, kratší, lehčí, štíhlejší, chudší a častěji v menšině a méně přibíraly. Poté, co autoři kontrolovali tyto faktory, nízký krevní tlak nebyl spojen s předčasným porodem (upravené relativní riziko v rozmezí od 0,86 do 0,93, p > 0,05) nebo malé pro gestační věk (relativní rizika v rozmezí od 0,45 do 2,0). Proto je souvislost mezi nízkým krevním tlakem během těhotenství a špatnými perinatálními výsledky do značné míry způsobena zmatením jinými rizikovými faktory. Nízký krevní tlak sám o sobě nezvyšuje riziko špatných perinatálních výsledků na úrovni populace. Tento závěr se však nemusí vztahovat na jednotlivé pacientky, které rovněž mají zhoršenou expanzi objemu plazmy nebo patologickou homeostázu.

Zatímco hypertenze v těhotenství byla důkladně studována, byla věnována malá pozornost na druhý konec spektra, jmenovitě nízký krevní tlak během těhotenství. Friedman a Neff (1) prokázali, že přibližně 10 procent těhotných žen mělo maximální diastolický krevní tlak (DBP) 60 mmHg nebo nižší. Ještě důležitější je, že nízký systolický krevní tlak a nízký DBP byly spojeny s vyšším rizikem nízké porodní hmotnosti, úmrtí plodu a defektních kvocientů inteligenčních kvocientů ve věku 4 let v konzistentním vzoru reakce na dávku. Nebyla však provedena žádná další analýza. Tyto nálezy byly v literatuře uváděny opakovaně a byly v souladu s novějšími údaji (2). Vzhledem k tomu, že krevní tlak klesá v časném těhotenství a stoupá později, může být kromě dalších faktorů ovlivněn maximální krevní tlak úrovní základního krevního tlaku, stupněm vzestupu v pozdním těhotenství a gestačním věkem při porodu. Z hlediska prevence se dále zdá, že základní hodnota a zvýšení krevního tlaku jsou užitečnější než maximální krevní tlak. Účelem této studie je důkladné prozkoumání této problematiky a zodpovězení následujících konkrétních otázek: 1) Je nízký výchozí DBP v časném těhotenství spojen se špatnými perinatálními výsledky? 2) Způsobuje nízký krevní tlak špatné perinatální výsledky, nebo pouze odráží jiné rizikové faktory? 3) Jak může zvýšení DBP v pozdním těhotenství upravit účinek základního DBP na růst plodu?

MATERIÁLY A METODY

Použili jsme data z projektu Colinborative Perinatal Project. Podrobnosti studie byly popsány jinde (3). Stručně řečeno, ženy, které se zúčastnily prenatální péče ve 12 nemocnicích v letech 1959 až 1966, byly pozvány k účasti na této prospektivní observační studii. Při vstupu byly prostřednictvím osobního rozhovoru shromážděny podrobné demografické, socioekonomické a behaviorální informace. Byla získána anamnéza a také fyzické vyšetření. Byly provedeny rozhovory se ženami a fyzické nálezy byly zaznamenány u všech následujících prenatálních návštěv. Byly také shromážděny podrobné nálezy v porodu / porodu a po porodu.

Krevní tlak byl zaznamenán při vstupu, během každé prenatální návštěvy, během porodu a porodu. Pro DBP (1) byla použita buď Korotkoffova fáze 4 (tlumení), nebo fáze 5 (vymizení). Ověřovací studie, ve které byly porovnány informace o krevním tlaku s informacemi v původních lékařských záznamech, ukázala pozoruhodnou přesnost (1). V této studii autoři vybrali 772 záznamů podezřelých z chyby kvůli velkým odchylkám od sledu krevních tlaků zaznamenaných u této pacientky v průběhu těhotenství. Procentní chyba pro tyto hodnoty krevního tlaku byla 1,8 procenta. Jelikož se hodnocení krevního tlaku za posledních 40 let podstatně nezměnilo, jsou aktuální údaje pro účely naší studie vhodné a spolehlivé.

Do projektu bylo zahrnuto celkem 58 760 těhotenství. Naše analýzy jsme omezili na jednočetná těhotenství s první prenatální návštěvou před 25 týdny, alespoň třemi prenatálními návštěvami a porodem mezi 25. a 45. týdnem včetně.Protože je dobře prokázáno, že vysoký krevní tlak během těhotenství způsobuje špatné perinatální výsledky, omezili jsme naši analýzu na ženy s výchozím DBP nižším než 80 mmHg. Způsobilých bylo celkem 28 095 subjektů. Výchozí DBP je definován jako průměr všech měření DBP od 15 do 24 týdnů těhotenství (83 procent subjektů mělo alespoň dvě měření). Nárůst v DBP byl vypočítán odečtením základního DBP od nejvyššího DBP, definovaného jako poslední předporodní DBP do 3 týdnů od porodu (85 procent bylo méně než 2 týdny). Vzhledem k tomu, že krevní tlak v druhé polovině těhotenství postupně stoupá a intrapartální krevní tlak je ovlivňován dalšími faktory, považovali jsme poslední předporodní DBP za pravděpodobnější, že odráží skutečný DBP, a proto je lepší než skutečný nejvyšší záznam. Poporodní krevní tlak byl definován jako krevní tlak nejméně 5 týdnů po porodu. Střední arteriální tlak (MAP) byl vypočítán jako: DBP + (systolický krevní tlak – DBP) / 3. Mezi hlavní výsledky patří předčasné porody méně než 34 týdnů (na základě poslední menstruace) a závažné malé pro gestační věk (SGA) menší než 5. percentil (4). Za účelem snížení možné nesprávné klasifikace v důsledku chybného gestačního věku se u kojenců s porodní hmotností 3 100 g nebo více předpokládalo, že mají gestační věk 34 týdnů nebo více (4).

Nejprve byla provedena jednorozměrná analýza. Analýza kovariance a testu χ2 byly použity pro spojité a kategorické proměnné. Použili jsme vícenásobnou logistickou regresi pro předčasný porod a SGA k přizpůsobení potenciálním zmatkům. Před transformací proměnných do statistických modelů byla provedena příslušná transformace.

VÝSLEDKY

Obrázek 1 ilustruje, že při základní hodnotě DBP nižší než 80 mmHg je nižší základní hodnota DBP, čím vyšší je výskyt velmi předčasného porodu u žen se zvýšením DBP o méně než 15 mmHg (test χ2, p < 0,001). Podobně se výskyt závažné SGA zvyšoval s klesající výchozí hodnotou DBP. Tento trend se však obrátil u těch s nadměrným růstem DBP. Stávkující a konzistentní vzor nás vedl k otázce, kdo jsou tyto subjekty s nízkým výchozím DBP. Tabulka 1 ukazuje, že tyto ženy byly obecně mladší, kratší, lehčí, štíhlejší, chudší a častěji menšinové a že přibíraly méně. Jedná se o dobře známé rizikové faktory pro špatné perinatální výsledky. Poté, co jsme během těhotenství kontrolovali rasu, socioekonomický stav, index tělesné hmotnosti před těhotenstvím a kouření, nízký krevní tlak již nebyl spojen s velmi předčasným porodem. Upravená relativní rizika byla 1,0 (referenční), 0,93 (95% interval spolehlivosti: 0,83; 1,05), 0,86 (95% interval spolehlivosti: 0,71; 1,03) a 0,88 (95% interval spolehlivosti: 0,55; 1,42) pro výchozí hodnoty DBP 70–79, 60–69, 50–59, respektive méně než 50 mmHg. Podobně nízký krevní tlak nebyl spojen s těžkou SGA (obrázek 2). Přehodnotili jsme logistickou regresi pro závažné SGA bez přírůstku čisté hmotnosti. Výsledky byly podobné. Obrázek 2 dále naznačuje, že zvýšení DBP v pozdním těhotenství zřejmě neovlivňuje riziko SGA u většiny žen. Ženy s relativně vysokou výchozí hodnotou a nadměrným nárůstem DBP však měly dvojnásobné riziko porodu s těžkou SGA.

DISKUSE

Naše studie naznačuje, že souvislost mezi nízkým krevním tlakem během těhotenství a špatnými perinatálními výsledky je způsobena zmatením jinými rizikovými faktory.Poté, co je upraveno více faktorů, nízký DBP v časném těhotenství již není spojen se špatnými perinatálními výsledky. Literatura o tomto sdružení je nejen vzácná, ale také nekonzistentní. Steer (2) ze své databáze více než 22 000 porodů v termínu zjistil, že výskyt dítěte s malým gestačním věkem (< 10. percentil) byl 3,7; 2,6; 3,2; a 6,9 procenta pro maximální DBP pro matku 60 nebo méně, 61–70, 71–89 a 90 nebo více mmHg. Ng a Walters (5) srovnávali 134 pacientů s krevním tlakem 110/70 mmHg nebo méně při všech předporodních návštěvách se 134 pacienty s krevním tlakem vyšším než 110/70 mmHg při nejméně třech předporodních návštěvách. Výskyt předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti, významného zbarvení plodové vody mekonem a komplikací po porodu u matky byl přibližně dvakrát vyšší v první skupině než v druhé skupině. Skupina s hypotenzí však byla významně mladší (26 vs. 28 let) a při první prenatální návštěvě vážila mnohem méně (56,5 vs. 64,7 kg). Při jejich analýze nebyli kontrolováni žádní zmatení.

Přesné měření krevního tlaku je obtížné dosáhnout. V dosud nejlépe provedené studii Churchill et al. (6) použily ambulantní tlakoměry na 209 nízkorizikových nulipárních ženách. Dvacet čtyři hodinové záznamy krevního tlaku byly získány kolem 18., 28. a 36. týdne těhotenství. Po úpravě podle věku matky, výšky, hmotnosti, kouření cigaret, příjmu alkoholu, etnického původu, gestačního věku a syndromů hypertenze v těhotenství, průměrný 24hodinový DBP u matky ve 28. týdnu těhotenství byl nepřímo spojen s porodní hmotností. Snížení DBP o 1 mmHg bylo spojeno se zvýšením porodní hmotnosti o 13,5 g (95% interval spolehlivosti: 0,6; 26,4). Tato asociace přetrvávala po 36 týdnech těhotenství.

Navzdory nekonzistentním zjištěním, zda je nízký krevní tlak v období těhotenství skutečně prospěšný pro růst plodu, důkladné analýzy naznačují, že nízký krevní tlak přinejmenším nepředstavuje další riziko pro plod. růst plodu. Paradoxně se zdá, že takové epidemiologické pozorování je v rozporu s omezenými důkazy z klinických studií. Například Grünberger et al. (7) sledovali 70 těhotných žen s krevním tlakem 110/65 mmHg nebo méně, z nichž 36 procent mělo historie potratu. Placentární perfúze ve 28. týdnu těhotenství a dále byla měřena radioizotopy. Více než 80 procent pacientů bylo považováno za děložně nedostatečné. Třicet pacientů hlásilo jen mírné nepohodlí (tj. Únavu a občasné závratě), zatímco dalších 40 žen mělo silné závratě, nevolnost, bolesti hlavy a sklon ke kolapsu. Posledně jmenovaným pak byly intramuskulárně podány mineralokortikoidy. U 27 pacientů bylo možné zvýšit krevní tlak nad 110/65 mmHg. Celkově se rychlost placentární perfúze po léčbě významně zlepšila. Ve srovnání s neléčenými ženami měly léčené ženy nižší výskyt předčasného porodu (5 vs. 20 procent, p = 0,06), středně těžké až těžké novorozenecké dystrofie (5 vs. 60 procent, p < 0,001) a podstatně vyšší průměrná porodní hmotnost (3 308 g oproti 2 800 g; nebyl proveden žádný test). Tato zjištění byla potvrzena v prospektivní studii stejných autorů (8), která zahrnovala 60 žen s hypotenzí v těhotenství. Polovina žen byla ošetřena a porovnána s druhou, neléčenou polovinou. Průtok krve placentou byl významně vyšší u léčené skupiny, stejně jako porodní hmotnost (o 600 g). Autoři však v žádné studii nezmiňovali, zda tito pacienti již měli homeostatické, renální nebo endokrinologické poruchy nebo zda se nízký krevní tlak vyvinul během těhotenství. Takové rozlišení by mohlo určit možné mechanismy, jak může krevní tlak ovlivnit růst plodu.

Novější studie zkoumala změny v MAP vyvolané přechodem z polohy vleže do polohy stoje v 53 a 41 normální jednotlivé ženy v časném (12–18 týdnu), respektive pozdním těhotenství (34–40 týdnů) (9). Byl pozorován lineární vztah mezi změnou MAP a porodní hmotností v pozdním těhotenství; tj. čím větší pokles MAP, tím nižší je porodní hmotnost (r = 0,57, p < 0,001). Tento vztah však nebyl nalezen v časném těhotenství. Dále u všech žen nebyl žádný vztah mezi krevním tlakem v klidu a porodní hmotností. Tato zjištění naznačují, že se špatným růstem plodu souvisí spíše ortostatická hypotenze než samotný nízký krevní tlak.

V normálním těhotenství systémová vaskulární rezistence podstatně klesá (10). Navzdory výraznému nárůstu srdečního výdeje celková MAP v časném těhotenství významně klesá. Nižší základní MAP může být způsobena větší ztrátou vaskulárního tonusu a reaktivity, vaskulárním podvýplněním v důsledku nedostatečné expanze objemu plazmy nebo obojím.Tabulka 1 ukazuje, že i přes velké rozdíly v základní MAP, byl rozdíl v MAP po porodu, který odráží negravidní MAP, u těchto žen mnohem menší. (Některé rozdíly po porodu lze vysvětlit rozdílem v hmotnosti a tělesné hmotnosti.) U žen, které měly výchozí hodnotu DBP nižší než 50 mmHg, poklesla MAP přibližně o 20 mmHg ve srovnání s poklesem o 6 mmHg u žen, jejichž výchozí hodnota DBP byla 70–79 mmHg. Navíc ti, kteří měli nižší výchozí MAP, měli sklon k podstatně většímu zvýšení MAP v pozdním těhotenství (14, 10, 6 a 2 mmHg u žen s výchozím DBP nižším než 50, 50–59, 60–69, a 70–79 mmHg). Tato zjištění naznačují, že nižší výchozí krevní tlak v těhotenství je pravděpodobnější spíše kvůli větší vaskulární relaxaci než kvůli nedostatečnému naplnění krve. Na druhé straně selhání poklesu cévního tonusu v časném těhotenství spojené s větším vzestupem krevního tlaku v pozdním těhotenství, pravděpodobně spíše kvůli vazospasmu než větší expanzi objemu, omezuje růst plodu.

Vzhledem k omezené znalosti o nízkém krevním tlaku v těhotenství, je obtížné sladit rozpor mezi klinickými a epidemiologickými pozorováními. Můžeme jen spekulovat, že vzhledem k tomu, že podstatná část těhotných žen má relativně nízký výchozí DBP (19 procent mělo základní DBP 60 mmHg nebo nižší v naší studijní populaci), dalo by se předpokládat, že většina případů je pravděpodobně fyziologických, což nemusí ovlivnit růst plodu. Na druhou stranu naše studie ukázala, že se zdá, že několik rizikových faktorů se agreguje u žen, u kterých již bylo vysoké riziko špatného růstu plodu. Pokud klinický zákrok zlepší perinatální výsledky v této skupině, může se to stát další možností, jak snížit předčasný porod a SGA. Vzhledem k nedostatku a nejednotnosti literatury je třeba provést další vyšetřování.

Stručně řečeno, nízký krevní tlak během těhotenství je běžným jevem. Skupině žen s tímto onemocněním však nebyla věnována dostatečná pozornost. Ačkoli několik studií uvádělo významnou souvislost mezi nízkým krevním tlakem během těhotenství a špatnými perinatálními výsledky, naše analýza naznačuje, že tato souvislost byla do značné míry způsobena zmatením. Nízký krevní tlak sám o sobě nezvyšuje riziko špatných perinatálních výsledků na úrovni populace. Tento závěr se však nemusí vztahovat na jednotlivé pacienty, kteří také mají zhoršenou expanzi objemu plazmy nebo patologickou homeostázu.

Autoři jsou dlužím Dr. Cassandře Hendersonové za konzultaci ohledně klinických perspektiv.