Nediagnostikované živé těhotenství mimoděložního těhotenství v břiše

Úvod

Břišní těhotenství se obvykle projevuje známkami a příznaky než těhotenství dosáhne pokročilého stadia. Představují vysoké riziko pro matku a dítě, zejména kvůli riziku krvácení a špatné implantaci placenty.

Přehled případů

Uvádím případ pokročilého břišního těhotenství . Těhotenství dosáhlo 40 + 5/40 bez známek nebo příznaků a s dobře rostoucím dítětem.

Mimoděložní těhotenství a jeho poloha nebyly diagnostikovány ani stanoveny až do doby porodu volitelným císařským řezem. sekce pro post-date a nestabilní lež. Porod vedl ke zdravému živému dítěti a matce ve stabilním stavu v okresní nemocnici Estcourt v KZN v Jižní Africe.

Souvislosti

Břišní těhotenství je vzácný typ mimoděložního těhotenství, který označuje těhotenství, které bylo implantováno do peritoneální dutiny, mimo dutinu děložní, vejcovod nebo vaječníky.

Odhadovaný výskyt mimoděložního těhotenství je obecně kolem 1/100 těhotenství, z toho 14 / 1000 je břišní těhotenství.1,2 Výskyt břišního těhotenství se liší v různých publikacích vyskytujících se u 1/2200 až 1/10 200 těhotenství a 1/6000 až 1/9000 porodů3 a poprvé byla hlášena v roce 1708 jako pitevní nález.3

Diagnóza břišního těhotenství může být obtížná, zejména v oblastech s nízkými zdroji, s vysokou populací a omezeným vybavením. Břišní těhotenství se obvykle projevuje známkami a příznaky dříve, než dosáhne pokročilých stadií těhotenství, a také představuje vysoké riziko pro matku a dítě, zejména kvůli riziku krvácení a špatné implantaci placenty, respektive s úmrtností matky 0,5–18% a míra perinatální úmrtnosti mezi 40–95%. 4–6 Břišní těhotenství, které trvá 40 týdnů bez známek nebo příznaků a má za následek zdravou matku a dítě, je vzácný stav.

Prezentace případu

26letá HIV seronegativní žena Prim gravida pocházela z venkovské oblasti v provincii KwaZulu-Natal v Jižní Africe. Byla objednána na místní předporodní péči pozdě po 30 týdnech těhotenství, počítáno podle jejího posledního menstruačního období, poté byla kvůli vysoce prezentující části na 38 týdnů odkázána na vysoce rizikovou kliniku v nemocnici v Estcourt District. Na klinice byla hlava plodu volitelná nad okrajem pánve. U / S bylo provedeno a potvrdilo normální těhotenství s vysokou prezentující částí a placentou na pozadí. Její další schůzka byla v 40. týdnu, kdy byl rezervován volený císařský řez na 40 + 5/40 s údajem o post-date7 – dotaz na cephalopelvickou disproporci a nestabilní lež.

Pacient byl uveden v denním ranní rutinní slot pro dolní segment C / S a stupeň 2 Lékař (5 let praxe po veřejně prospěšných pracích) byl přidělen k provedení seznamu s mladším asistentem v spinální anestezii.

Intraoperativně, po otevření břicha pomocí příčného řezu (např. Pfannenstiel) byla identifikována obrovská vysoce vaskulární pánevní hmota o rozměrech asi 35 cm x 30 cm, ležící před neporušenou dělohou o velikosti 8 týdnů bez intraperitoneálního krvácení.

Hmota byla připojené hlavně ke spodní části většího omenta s přítomností společného cévního zásobení, byly také zaznamenány další přílohy na pravé vejcovodu. To je kromě určité vláknité, avaskulární adheze k tlustému střevu.

Po manipulaci s hmotou bylo zaznamenáno mírné krvácení z oblasti mezi hmotou a omentem, takže byl aplikován tlak a naléhavá výzva pro zkušenější kolegy byla požadována účast.

Oba kliničtí manažeři O & G a chirurgických oddělení převzali od operativního týmu a po rychlém posouzení případu diagnózu Bylo zaznamenáno břišní těhotenství se životaschopným plodem.

Vzhledem k přítomnosti mírného krvácení a vzdálenosti do nejbližší regionální nemocnice (což je asi 2 hodiny od naší okresní nemocnice) bylo rozhodnuto pokračovat a porodit dítě co nejdříve vyzkoušejte, abyste poté dosáhli hemostázy.

Byl vložen další intravenózní přístup a 4 jednotky krve byly nebo odvozeno z regionální nemocnice, protože v našem zařízení nemáme krevní banku.

Po rozšíření kožního řezu a digitálním protržení plodového vaku bylo porodeno živé dítě 2 500 g s 9+ 1 a 10 + 2 skóre Apgar. Dětský tým byl důkladně vyšetřen pediatrickým týmem a bylo zjištěno, že je zdravé bez vrozených abnormalit (obrázek 1).

Po porodu bylo provedeno dobré prozkoumání oblasti.To bylo potvrzeno primárním nálezem placentární implantované oblasti do spodní části většího omentu se společným cévním zásobením a bez dalšího cévního připojení k jiným břišním nebo pánevním orgánům, díky čemuž bylo úplné odstranění placenty a jejího implantovaného místa proveditelnou možností chirurgická ligace této zásoby ve spojení s provedením parciální omentektomie a pravé salpingektomie.

Na omentum bylo přibližně 2 cm nad placentární inzercí aplikováno několik svorek, aby byla zajištěna veškerá vaskulární tkáň a při diatermii byla zahrnuta hmota placenta a membrány byly opatrně vyříznuty z omentu, poté byly do spodního okraje omentu vloženy více hemostatické stehy a bylo dosaženo hemostázy (obrázek 2). Stejnou technikou byla provedena správná salpingektomie a hmota byla zcela odstraněna mimo břicho. Malá krvácivá místa byla kontrolována diatermií, poté byla aplikována oxidovaná celulóza (chirurgická).

Výsledek a sledování

Operace trvala 2 hodiny, během nichž byl pacient stabilizován 4 jednotkami čerstvá sušená plazma, 1 pohotovostní jednotka nabitých červených krvinek (PBC) a 1 g kyseliny tranexamové, poté byla převezena do regionální nemocnice k přijetí na intenzivní péči a pečlivému sledování.

Odhadovaná ztráta krve byla 3,5 L s pooperačním hemoglobinem 8,1 g / dl. Následujícího dne ukázaly její krevní výsledky hemoglobin 4,3 g / dL, krevní destičky 177, WBC 8,45 a normální U & E, LFT a faktory srážlivosti.

Dostala 4 jednotky sbalených červených krvinek a byla propuštěna domů 5. den ve stabilním stavu, poté na ni navázala sériová měření séra beta lidského choriového gonadotropinu (β ‐ hCG), která klesla na < 20 IU / l 3. týden po operaci.

Histopatologická zpráva o extrahované hmotě potvrdila přítomnost tkáně omenta a vejcovodu bez ovariální tkáně nalezené v placentárním lůžku, které vyloučila možnost ovariálního těhotenství.

Diskuse

Břišní těhotenství je takové, které se vyskytuje v břišní dutině mimo ženské reprodukční orgány, ve kterých může dojít k navázání placentárního lůžka na jeden nebo několik břišní struktury.8

Břišní těhotenství lze klasifikovat jako časná nebo pozdní na základě gestačního věku při ch, které představují.

Časné těhotenství břišní (EAP) je těhotenství, které se projevuje 20. týdnem těhotenství nebo dříve 8.9, zatímco pozdní těhotenství břicho se projevuje 20. týdnem těhotenství.

Břišní těhotenství lze také klasifikovat jako primární nebo sekundární podle místa jeho implantace. Pokud byl implantován přímo do břišní dutiny a jejích orgánů (kromě trubiček a vaječníků), označuje se to jako primární břišní těhotenství, avšak sekundární břišní těhotenství nastávají, když je koncepce vytlačena z ženského reprodukčního orgánu a sekundárně je implantována do břišní dutina, která se vyskytuje u 1 z 10 000 živě narozených dětí.1

V našem případě se jedná pravděpodobně o sekundární břišní těhotenství v důsledku přítomnosti tkáně vejcovodu se serosální fibrózní adhezí v placentě vzorek.

Diagnostika břišního těhotenství je stále výzvou a ultrazvukové vyšetření je stále diagnostickým nástrojem.

Tím se identifikuje prázdná děloha s přítomností gestačního vaku nebo hmota oddělená od dělohy, adnex a vaječníků. Většinou se to stalo v 1. nebo 2. trimestru doprovázené příznaky jako bolest břicha, která zvýší index suspenze k dosažení diagnózy.
Přesná diagnóza je důležitá, protože případná léčba závisí na přesném místě těhotenství a orgánech, kterým je připojen. Přesto lze očekávat pouze 50% přesnost diagnostiky časného břišního těhotenství (odlišuje se od jiných typů mimoděložního těhotenství), pokud se používá ultrazvuk spolu s klinickým hodnocením10, které může být extrémně variabilní a diagnóza může být složitá a vyžaduje vysoký index podezření.

Není neobvyklé diagnostikovat břišní těhotenství poprvé během laparotomie nebo laparoskopie prováděné pro tubální mimoděložní těhotenství, je však extrémně vzácné stanovit první diagnózu břišního těhotenství. těhotenství při provádění volitelného císařského řezu pro jinou indikaci.

K tomu došlo v našem případě, kdy pozdní prezentace na ultrazvukovém vyšetření v 38. týdnu šla s absencí klinických příznaků, což vedlo k chybě diagnózy sonograf.

Hlavním důvodem pro to, aby toto těhotenství dospělo do pokročilého stádia bez přerušení nebo komplikací, byla skutečnost, že placenta byla implantována přes omentum, které ji zásobuje krví z aorty celiakií, která umožňuje placentě stavět – dobré prokrvení, aby přežilo dítě až 40 týdnů.

Nejčastější komplikací břišního těhotenství ve třetím trimestru je život ohrožující krvácení z placentárního místa, ke kterému obvykle dochází během laparotomie, která vyžaduje velké množství chirurgických znalostí a ve většině případů multidisciplinární přístup, pokud se předpokládá. Obecným doporučením je ponechat placentu na místě a sledovat hladinu lidského choriového gonadotropinu u pacienta.3, 11

Případové řady však naznačují, že je nutná bezpečná chirurgická ligace přívodu placentární krve následovaná úplným odstraněním placenty. proveditelné u přibližně 60% případů břišního těhotenství a mělo by být upřednostňovanou volbou ke snížení morbidity a mortality matky1,10, která úzce souvisí s léčbou placenty po porodu a existuje korelace mezi místem implantace a proveditelností odstranění placenty; to závisí na stupni invaze, místě placenty a dalších zapojených orgánů a chirurgické dostupnosti přívodu placentární krve.

V tomto případě byla diagnóza stanovena intraoperativně a s ohledem na přítomnost vedoucího personálu a riziko krvácení, bylo rozhodnuto pokračovat v porodu co nejdříve a dosáhnout hemostázy.

Naštěstí během operace placenta přilnula ke spodní části omentu, sdílela společnou cévní mozkovou příhodu zdroj, který byl snadno přístupný a mohl být podvázán bez narušení sousedních mateřských vnitřností, které umožnily úplné chirurgické odstranění placenty a jejího implantovaného místa, které bylo provedeno ve spojení s částečnou omentektomií a levou salpingektomií, takže nezůstala žádná placentární tkáň p>

Pro novorozence je velmi důležité vyloučit vrozené vady a IUGR, protože fetální anomálie se odhadují až na 40% .3

Závěr

Undiagnos břišní těhotenství u živého plodu je extrémně vzácný stav. Ultrazvuk a MRI mohou být užitečnými nástroji pro stanovení diagnózy v rané fázi, která kromě příznaků a příznaků zvýší index podezření, protože je omezena, aby se zabránilo vážným komplikacím, placenta může být ponechána na místě a následovat sledování hladina lidského choriového gonadotropinu u pacienta pravidelně, avšak úplné odstranění placenty, pokud je to proveditelné a bezpečné, sníží morbiditu a mortalitu matky.

Body učení

• Nediagnostikované období břišního těhotenství s živý plod je extrémně vzácný stav.

• Rané těhotenství Ultrazvuk a MRI mohou být užitečnými nástroji pro stanovení diagnózy v rané fázi, která je vedle známek a příznaků, které zvýší index podezření.

• Život ohrožující krvácení z odloučeného placentárního místa je nejzávažnější komplikací pokročilého těhotenství břicha.

• Těmto komplikacím se lze vyhnout ponecháním placenty in situ a monitorováním úrovně pacienta lidského choriového gonadotropinu pravidelně, avšak úplné odstranění placenty, pokud je to proveditelné a bezpečné, sníží morbiditu a mortalitu matky.

• Místo implantace placenty přes Omentum umožnilo těhotenství dostatek krve zásobování a dosáhlo 40 týdnů s dobře rostoucím dítětem.

Přiřazení práv duševního vlastnictví / Prohlášení o licenci

Autor Mokhamed Orabi udělil MEMP právo zveřejnit svoji případovou studii. Mokhamed Orabi je vlastníkem obsahu.