Mediální kořeny meniskálního kořene: Opravte to nebo to nechte na pokoji
Otázka: Kdy podle vás opravujete mediální kořeny meniskálního kořene? Kdy je necháte na pokoji?
Přihlásit se
Kliknutím sem můžete spravovat e-mailová upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
Správná diagnóza přináší vyšší spokojenost pacientů po mediální korekci meniskálního kořene
Mediální a laterální menisci jsou struktury fibrokartilage ve tvaru půlměsíce, které zajišťují shodu, stabilizaci a mazání kloubů a působí jako „tlumiče nárazů“ pro zachování kloubů. Během činností přenášejících váhu menisci rozptylují axiální zatížení a obsahují napětí v obruči. Mediální meniskus přenáší přibližně 50% celkové zatížení kloubu středního prostoru kolena, čímž chrání kloubní chrupavku před nadměrnou silou.
Matthew H. Blake
Darren L. Johnson
Slzy mediální kořen menisku mění biomechaniku a kinematiku kolena, které způsobují časnou degeneraci kloubu. Bylo prokázáno, že maximální tibiofemorální kontaktní tlak po totální meniskektomii se rovná zadnímu médiu Slza kořene meniskusu.
Nedávné kinematické / biomechanické studie také ukázaly význam mediálního menisku pro přední translaci kolena. Absence mediálního menisku (celá trhlina středního meniskálního kořene) klade velké napětí na ACL, primární vaz, který zabraňuje přední translaci kolena.
Diagnóza
Stanovení diagnózy trhliny mediálního kořene meniskusu je obtížné, protože je méně pravděpodobné, že bude přítomna typická historie zamykání, chytání nebo ustupování. Častěji si pacient stěžuje na bolesti kloubů s menší traumatizující událostí, jako je dřep. Rovněž nejsou obvykle přítomny nálezy efuze, pozitivní McMurrayův test a pozitivní Apleyův grindový test.
Nejčastěji se vyskytujícími příznaky jsou bolesti zadního kolene s hlubokou flexí a citlivostí kloubů. Dalším vyšetřovacím nálezem je palpace anteromediální kloubní linie, přičemž je kladen varózní tlak na plně natažené koleno a cit pro vytlačování menisku. Toto vytlačování by mělo zmizet bez stresu.
Sekvence koronální MRI jsou obecně považovány za nejlepší obrazy pro vizualizaci mediálních kořenů meniskálního kořene (obrázek 1). Zatímco vizualizace kořene menisku může být obtížná kvůli velikosti řezu MRI, typu MRI a síle MRI, vytlačování větší než 3 mm vysoce koreluje se slzou kořene. „Znamení ducha“ nebo absence identifikovatelného menisku před zadním zkříženým vazem je také indikátorem trhlinky kořene (obrázek 2). V závislosti na tloušťce řezu mohou axiální snímky MRI zobrazit kořenovou slzu (obrázek 3).
Léčba
Historicky byly mediální slzové kořeny slz léčeny konzervativně nebo částečnou meniskektomií. Díky pokroku v chirurgických technikách a instrumentaci je oprava kořene menisku životaschopnou možností, která může obnovit biomechaniku a kinematiku kolene (obrázek 4). Ačkoli úspěšný výsledek opravy kořene meniskusu je založen na vhodných indikacích pro opravu, ne všechny střední slzy kořene menisku by měly být opraveny.
Mediální slzové kořeny slz jsou častěji diagnostikovány u pacientů starších 40 let, mají nadváhu a nemohou si vzpomenout na vyvolávající událost.Rentgenové snímky mohou, ale nemusí, ukazovat zúžení mediálního kloubního prostoru. Kromě roztržení kořene ukazuje MRI často ztrátu chrupavky nebo trhliny, další oblasti roztržení menisku, otok kostní dřeně nebo tvorbu osteofytů (obrázek 5).
Věříme, že tyto slzy mají více degenerativní povahu, a neexistují žádné důkazy na podporu toho, že opravou těchto mediálních slz kořenů meniskusu bude degenerace kolena odložena nebo zastavena. Zdá se, že u výše uvedeného kolena biologie mediálního kompartmentu šla ze sjezdovky degenerativně a zvrácení toho, že pokles sjezdovky se v tuto chvíli zdá být neprokázaný, zejména u pacientů s nízkými funkčními nároky, kteří jsou starší více než 40 let a který má BMI vyšší než 30. Také jsme viděli úplné avulze kořenů meniskusu v koleni poškozeného zkříženým vazem s úplným zraněním středního vazu a zadního šikmého vazu, který se otevírá v plném rozsahu. Je důležité, aby tyto kořenové avulze byly anatomicky opraveny zpět na kost. Anatomický orientační bod pro opravu je před stopou PCL na holenní kosti.
Ideálním kandidátem na mediální opravu kořene menisku je jedinec mladší než 40 let, který se projeví po akutní, traumatické události s menším BMI než 30 a MRI, která ukazuje mediální trhlinu kořene meniskusu bez sekundárních příznaků osteoartrózy nebo varusové malignity. Tito pacienti jsou však vzácní. Lze také učinit případ opravy mediálního kořene meniskusu u symptomatické akutní a případně chronické trhliny mediálního kořene menisku u neobézního pacienta staršího než 40 let s MRI, která nemá časné artritické změny. Věříme, že opravou těchto slz může dojít ke zpoždění nebo zastavení degenerativního procesu (obrázek 6).
e zobrazeno MRI s hojným podkožním tukem, horizontální slzou menisku, ztrátou mediálního kompartmentu kloubní chrupavky, edémem kostní dřeně stehenní kosti a holenní kosti (a). Je zobrazena MRI s hojným množstvím tuku, horizontální mediální slznou slzou a mediální slzou kořene menisku (b). 
Mediální meniskus je důležitým sekundárním stabilizátorem kolena. Kolena s nedostatečným mediálním meniskem a slzou ACL mají zvýšenou translaci přední tibie asi o 60% při 90 ° flexi. Bylo hlášeno, že síla, kterou prožívá mediální meniskus v koleni s deficitem ACL, se zvýšila o 52% při plném natažení a o 197% při 60 ° flexi při zatížení 134 N. Recipročně se zvýšená síla také vloží na štěp ACL s nedostatečným mediálním meniskem. Proto je zásadní opravit mediální kořeny meniskálního kořene během rekonstrukce ACL, aby se stabilizovalo koleno a snížilo se napětí, které štěp zažívá.
Shrnutí
Mediální meniskus je důležitá struktura, která zajišťuje stabilitu, rozptyluje sílu a pomáhá zajistit normální kinematiku kolena. Ukázalo se, že slzy zadního mediálního kořene menisku narušují normální pohyb kolena, což vede k degenerativní artritidě.
Nové chirurgické pokroky umožňují chirurgům tyto slzy opravit. Úspěšný výsledek a spokojenost pacientů po opravě mediálního kořene meniskusu se stanoví nejprve na základě vhodné diagnózy a výběru pacienta.
Zveřejnění: Blake a Johnson neuvádějí žádné relevantní finanční údaje.
Chirurgický zákrok slzami mediálního kořene menisku zachovává funkci kloubů
Mediální slzy kořene menisku jsou „radiální“ slzy do 1 cm od zavedení kořene menisku nebo odpor k zavedení menisku. Bylo hlášeno, že mění zatížení kloubů v důsledku selhání menisku přeměnit axiální zatížení na napětí v obruči. To vede ke snížení kontaktní plochy a zvýšení kontaktního tlaku a nakonec vede k přetížení kloubů a degenerativním změnám v koleni, které jsou podobné stavu totální meniskektomie. Tento vzor slz nebyl historicky rozpoznán, i když se v poslední době navrhuje, že tato „skrytá“ patologie může představovat téměř 80% celkových náhrad kolenního kloubu u mladých pacientů více než 60 let. Biomechanické studie prokázaly, že oprava trhliny zadního kořene menisku vede ke zlepšení kontaktní mechaniky. Studie také uvádějí, že pacienti, kteří podstoupili opravu zadního kořene v mediálním menisku, zpomalili progresi artritických změn ve srovnání s těmi, kteří podstoupili meniskektomii; to však úplně nezabránilo artritickým změnám.
Jorge Chahla
Andrew G. Geeslin
Slzy zadního mediálního kořene menisku jsou často degenerativní, ale mohou se také objevit při poranění kolen s více vazy v akutním prostředí. Kromě toho se ložiskové chondrální léze vyskytují častěji u mediálních než laterálních poranění. Neanatomické umístění rekonstrukčního tibiálního tunelu PCL je hlášenou příčinou iatrogenních mediálních slz v zadním kořenu menisku. Identifikace slzného kořene menisku na MRI může být náročná kvůli relativně malé velikosti kořene. Koronální řezy však mohou odhalit přítomnost vytlačování nebo vertikálních defektů menisku a sagitální řezy mohou odhalit „znaménko přízraku“ (absence identifikovatelného menisku nebo zvýšený signál nahrazující normální hypointenzivní signál tkáně menisku). Tyto zobrazovací perly zlepšují rozpoznávání slzné kořeny menisku (obrázek 2).
Chirurgické indikace
Obrázky: LaPrade RF
Cílem opravy kořene meniskusu je obnovit kloub do téměř nativní funkce menisku a zabránit degradaci chrupavky spojené s nechirurgickým zákrokem. léčba nebo meniskektomie. Indikace pro opravu kořene menisku jsou akutní, traumatické slzné kořeny u pacientů s téměř normální nebo normální chrupavkou (Outerbridge stupeň 0 až 2) a chronické symptomatické slzné kořeny u aktivních pacientů bez významné preexistující osteoartrózy (OA).
Naše upřednostňovaná metoda opravy využívá dvou tunelovou transtibiální vytahovací techniku. Tato technika umožňuje anatomickou redukci a fixaci kořene meniskusu obnovením kontaktního tlaku kloubu a oblasti podobné neporušenému stavu. Je třeba poznamenat, že vrtání tibiálních tunelů může zlepšit hojení rozhraní meniskus-kost v důsledku přítomnosti progenitorových buněk a růstových faktorů odvozených z kostní dřeně. Chronické slzy mohou být na tobolce zjizvené a vyžadují uvolnění meniskokapsulárního spojení, aby se umožnila anatomická oprava.
Po opravě kořene musí pacienti zůstat bez váhy po dobu 6 týdnů. Fyzioterapie by měla začít okamžitě po operaci a měla by zahrnovat počáteční pasivní rozsah pohybu od 0 ° do 90 ° po dobu prvních 2 týdnů a poté postupovat do plného rozsahu pohybu. Progresivní vážení začíná v 6 týdnech, plné vážení v 8 týdnech. Minimálně 4 měsíce po operaci je třeba se vyvarovat hlubokých tlaků na nohy a dřepu s více než 70 ° flexe kolena.
Nechirurgická léčba
Nechirurgická léčba je možností pro starší pacienty, pacienty s významné komorbidity a pacienti s pokročilou OA (Outerbridge stupně 3 nebo 4 chondromalacie ipsilaterálního kompartmentu).
Symptomatická léčba odpočinkem, ledem, NSAID a / nebo zavaděčem může v některých případech zmírnit příznaky. Pokud jsou v této podskupině pacientů přítomny mechanické příznaky, může příznaky zlepšit částečná nebo mezisoučetná meniskektomie; ačkoli tyto slzy nejsou obvykle spojeny s tradičními mechanickými příznaky založenými na menisku.
Shrnutí
Mediální slzy zadního kořene menisku představují často nerozpoznanou patologii s potenciálně devastujícími dlouhodobými účinky. Ačkoli chirurgická oprava vedla ke zlepšení funkce hlášené pacientem, existují protichůdné zprávy o progresi degenerace chrupavky.
K detekci těchto poranění je zapotřebí vysoké míry podezření a je doporučeno provést opravu, aby se zachovala funkce kloubů. .
Zveřejnění: LaPrade uvádí, že je konzultantem a dostává honoráře od společností Arthrex, Ossur a Smith & Nephew. Chahla a Geeslin neuvádějí žádné relevantní finanční údaje.
Přečtěte si více o:
Přihlásit se
Kliknutím sem můžete spravovat e-mailová upozornění.
Kliknutím sem můžete spravovat e-mailová upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio