Lumbální epidurální krevní náplast: A Primer

Bolesti hlavy sekundární po úniku mozkomíšního moku (CSF), spojené s nedávnou punkcí nebo spontánním únikem, byly dobře popsány. Tyto bolesti hlavy mají obvykle posturální charakter, mohou být závažné a mohou být spojeny s nevolností, zvracením, ztuhlostí krku a závratěmi. Autologní epidurální krevní náplast (EBP) byla poprvé prokázána jako účinná při léčbě těchto nízkotlakých bolestí hlavy v 70. letech.1 Od té doby ukázaly četné studie míru účinnosti v rozmezí 70-90% při léčbě post- durační bolesti hlavy a 52-87% v léčbě spontánní intrakraniální hypotenze.2,3 V současné době nabízí metoda EBP řízená obrazem bezpečný a přesný přístup s cílem zlepšit účinnost, lepší toleranci pacientů a snížit riziko komplikací relativně k technikám bez vedení obrazu, stejně jako k přesné anatomické lokalizaci, když je požadováno konkrétní cílové umístění.

Indikace

Cílem epidurální krevní náplasti je léčba příznaků, typicky bolest hlavy, související s úniky mozkomíšního moku z jakékoli příčiny. Bolesti hlavy způsobené nízkým tlakem v CSF mají stereotypně ortostatický charakter s exacerbací ve vzpřímené poloze a relativním zlepšením v poloze na zádech. Nedávná lumbální punkce (LP) a podezření na spontánní intrakraniální hypotenzi (SIH) jsou nejčastějšími indikacemi pro EBP v naší instituci.

Hlášený výskyt postdurální punkční bolesti hlavy (PDPH) je až 40% a obvykle se vyskytuje během prvních několika dnů po zákroku.4 Konzervativní léčba zahrnuje hydrataci, acetaminofen, kofein a omezující aktivitu. Zatímco bolest hlavy má tendenci vymizet během několika dní, pokud se neléčí, jsou hlášeny případy bolesti hlavy trvající měsíce.1 Bylo popsáno několik rizikových faktorů pro PDPH, včetně větší velikosti jehly, typu řezací jehly, atraumatického klepnutí a nerestletování páteře Podobně se předpokládá, že SIH je způsoben spontánním nebo okultním únikem mozkomíšního moku, nejčastěji v páteři, kde nervové kořeny opouštějí mozkové pleny.5 U pacientů s klinickým podezřením na SIH MR zobrazení mozku může podporovat diagnózu prokázáním nepřímých nálezů, jako je difúzní pachymeningeální zesílení a zesílení, ochablý mozkový kmen, tonzilární sestup a zvětšení hypofýzy. Alternativně může speciální zobrazení páteře (jako je silně T2 vážená tukem nasycená MRI nebo CT myelografie) prokázat přímý důkaz úniku mozkomíšního moku.6 Ať už je nebo není únik mozkomíšního moru zjištěn u pacientů s podezřením na SIH, byla prokázána empirická epidurální krevní náplast. prokázáno, že je účinné při zmírňování bolestí hlavy u > 50% pacientů, u kterých nebyl nalezen žádný cílový únik.3 Navrhované teorie, jak funguje autologní EPB při léčbě úniků mozkomíšního moku, jsou dvojí: první , Předpokládá se, že opraví nájemné v durě, což zajistí potenciálně trvalé utěsnění, aby se zabránilo dalšímu úniku. Zadruhé, hromadný účinek vyvolaný v epidurálním prostoru na sousedním fekálním vaku má za následek celkové zvýšení tlaku v mozkomíšním moku, což se projevuje intrakraniálně a může vysvětlit okamžitou úlevu, kterou většina pacientů po zákroku pociťuje7. Tento postup může být diagnosticky užitečný při podpoře podezření na diagnózu SIH, pokud existují pochybnosti.

Screening pacientů a kontraindikace

Pečlivý přehled indikace, anamnéza pacienta, laboratorní hodnoty a provádí se zobrazování, aby se určila vhodnost každého postupu. Procedura je kontraindikována u pacientů s aktivní infekcí, koagulopatií, alergií na použité léky, významnou spinální stenózou a těhotenstvím. Dostupné zobrazování páteře by mělo být před zákrokem zkontrolováno, aby se vyhodnotily potenciální překážky, konkrétně degenerativní změny, spinální stenóza, alternativní anatomie a důkazy o předchozí operaci.

Příslušná anatomie

Hřbetní epidurální prostor (obrázek 1) na interlaminární úrovni je cílovým místem pro injekci, těsně hluboko k ligamentum flavum. Operátor musí identifikovat všechny příslušné anatomické orientační body bederních obratlů, včetně komponent zadního prvku, interlaminárních prostorů, okrajů páteřního kanálu a prostorů pro disk (obrázek 2). V kontextu postdurální punkční bolesti hlavy je cílena úroveň předchozí punkce. V prostředí SIH bez identifikovaného místa úniku je úroveň L2-3 zpočátku zaměřena za předpokladu, že neexistují žádné anatomické překážky. Zřídka provádíme hrudní a cervikální EBP pod vedením CT, pokud existuje identifikovatelné místo úniku; technika naváděná CT je nad rámec tohoto článku.

Příprava vybavení a stolu

1. Sterilizační řešení a zakrytí.
2. Místní bez konzervantů anestetikum.
3. Jodovaný kontrast schválený pro intratekální podání (v případě neúmyslného přístupu).
4. 22-gauge Quincke tip spinální jehla nebo Tuohyho jehla (obvykle 3,5 palce, i když 5- a 7- u větších pacientů může být nutná délka palce.
5. Krátká, nízkoobjemová sterilní hadička.
6. Několik sterilních injekčních stříkaček pro odběr a podání autologní krve.
7. Zdravotní sestra odebírejte autologní krev za sterilních podmínek.

Viz obrázek 3.

Technika

Příprava, lokalizace a přístup pacientů

Pacient by měl mít při příjezdu zaveden intravenózní přístup a měla by být potvrzena schopnost snadno odebrat krev. Pacient je náchylný na stůl angiografie / C-paže s pažemi umístěnými nad hlavou. IV paže by měla být prodloužena pro přístup a aby se zabránilo zkroucení katétru. Místo IV musí být připraveno a zakryto sterilitou. IV by mělo být znovu testováno s pacientem správně umístěným, aby byla zajištěna adekvátní přístup, protože umístění na břiše často ovlivňuje kvalitu přístupu a někdy vyžaduje nové IV umístění.

Fluoroskopie se používá k cílení na vhodný interlaminární prostor. U pacientů po punkci po punkci by měla být cílena úroveň předchozí LP. U pacientů s podezřením na SIH jsme empiricky vybrali hladinu L2-L3 jako počáteční cílové místo. Hladina L2-L3 je obvykle nižší než konus v případě náhodné durální punkce, obvykle méně ovlivněná bráněním degenerativních změn, a je relativně lepším výchozím bodem vzhledem k tomu, že většina případů SIH je spojena s úniky horní části páteře. Jakmile je v pohledu AP identifikována cílová úroveň (obrázek 4), zesilovač obrazu (II) se poté otočí do levé zadní šikmé polohy (LPO), aby „otevřel“ interlaminární prostor (obrázek 5). Toto bude popsáno jako pohled „trajektorie“ a odpovídá průběhu a trajektorii, po které bude páteřní jehla následovat. Špička hemostatu nebo kovového ukazovátka se používá k označení středu interlaminárního prostoru na povrchu kůže. Místo může být poté připraveno, přeloženo a anestetizováno.

Páteřní jehla by měla být orientována „dolů po hlavní“ rovnoběžně s rentgenovým paprskem a pomalu postupovat pod přerušovanou fluoroskopií skrz podkožní tkáně do paraspinálu svalstvo, ale povrchní vůči ligamentum flavum (obrázek 6). II by se poté mělo otočit do kontralaterálního šikmého úhlu, aby se získal „hloubkový“ pohled (obrázek 7). Toto zobrazení bude nezákonně lokalizovat špičku jehly a její vztah k spinolaminární linii.

Kontrast a primed tubing lze poté připojit k spinální jehle pro testovací injekci pod skiaskopem, aby se zajistilo, že jehla je povrchová vazu (obrázek 8A). Jehlu lze poté posouvat pomocí fluoroskopie v reálném čase s nepřetržitým jemným tlakem na píst. Jakmile jehla vstoupí do vazu, odpor se znatelně zvýší a kontrastní tok se zastaví. Když jehla prochází vazem do epidurálního prostoru, dochází ke „ztrátě rezistence“ a epidurální kontrast bude poté zobrazen jako nedispergující ovál těsně hluboko ke spinolaminární linii (obrázek 8B). To představuje vhodné místo pro autologní podání krve.

Injekce autologní krve

Pro epidurální injekci se používá alikvotní podíl 3 ml a 5 ml čerstvé, sterilně odebrané autologní krve. Aby se zabránilo srážení, používají se malé alikvoty a čerstvá krev. na začátku injekce by měl být získán rychlý fluoroskopický obraz pro vizualizaci injekce zbytkového kontrastu do hadičky a jehly, aby se zajistilo, že se jehla nepohybuje.Po počáteční alikvotní injekci lze poté provést přerušovanou fluoroskopii, která ukazuje, že kontrast se rozptýlil v epidurálním prostoru (obrázek 9). Zbytek injekce by měl být proveden pomalu, aby se předešlo nepohodlí pacienta. Operátor by měl pacienta během podávání vyhodnotit ionty na jakékoli příznaky lokální bolesti / tlaku, radikulopatie nebo necitlivosti.

U bolesti hlavy po punkčním vpichu doporučujeme cíl 10 ml-15 ml. U pacientů se SIH doporučujeme cíl 20 ml zpočátku a až 30 ml při dalších setkáních. Existuje však významná variabilita v tolerovaném objemu krve; konečný objem je do značné míry určen úrovní pohodlí pacienta. Pokud pacient pociťuje nadměrné nepohodlí nebo tlak, je procedura ukončena a je zaznamenáno množství injikované krve.

Odstraňování problémů

Pokud existuje obava z intratekálního umístění jehly, zkontrolujte návrat CSF nebo hledejte myelografický vzhled během podávání kontrastní látky: v hloubkovém pohledu nejprve malé závislé intratekální injekce padnou závisle a obrysy předního fekálního vaku (obrázek 10). Větší injekce načrtnou nervové kořeny jako v typickém myelogramu.Dojde-li k rychlé disperzi kontrastního materiálu, je třeba jehlu zatáhnout do epidurálního prostoru a provést opakovanou testovací injekci.

Pokud pacient pociťuje během podávání silnou bolest, může mírné umístění Trendelenburgu umožnit některé z krev k pohybu cephalad (zejména u pacientů s vyšším objemem SIH). To může umožnit podání o něco většího objemu. Obsluha může navíc zpomalit injekci nebo udělat krátké přestávky, aby se nepohodlí zmenšilo.

Někdy může dojít k problémům s koagulací krve v 5 ml injekčních stříkačkách před injekcí. Pokud k tomu dojde, může operátor po zbytek procedury přejít na 3 ml sterilní stříkačky.

Komplikace

Mezi běžně hlášené nežádoucí účinky a / nebo komplikace patří přechodné parestézie, přechodná radikální dolní část -extrémní bolest, lokální bolest zad a / nebo tlak v místě vpichu (který může trvat až 2 dny), závratě, vertigo, tinnitus a rebound intrakraniální hypertenze. Rovněž byla hlášena nízká horečka po injekci. Dvěmi vzácnými komplikacemi epidurální krevní náplasti jsou epidurální absces a komprese nervů, které vedou k přechodnému nebo méně častému trvalému neurologickému poškození.1 Byla také pozorována neúčinnost postupu při řešení bolesti hlavy nebo pouze částečné odpovědi. To je pravděpodobnější u pacientů se SIH, kde nebylo identifikováno žádné cílové místo. V této podtřídě pacientů můžeme opakovat EBP podruhé a někdy i potřetí v období 2 až 3 týdnů na vyšších úrovních těla obratle. Pokud po těchto dalších pokusech nedojde ke změně symptomů pacienta, je třeba prozkoumat další etiologie bolesti hlavy a alternativní terapeutické možnosti.

Postoperační péče

Pacient by měl být umístěn na podestýlka po dobu nejméně 1–2 hodin (optimálně 24 hodin po zákroku), aby se umožnila koagulace a vznik duralního těsnění. Mírná poloha Trendelenburgu zpočátku může pomoci injekci se rozšířit kraniálně, což může být užitečné při empirické léčbě SIH. Měla by být přijata nouzová opatření zahrnující horečku, zhoršení ohniskové bolesti, modřiny / krvácení, necitlivost nebo slabost dolních končetin nebo jakékoli jiné příznaky komprese pupečníku.

Závěr

EBP nadále být běžně požadovaným efektivním postupem pro léčbu bolesti hlavy v důsledku úniku mozkomíšního moku. Představili jsme podrobnou techniku standardního fluoroskopického přístupu, který se v naší populaci pacientů ukázal jako bezpečný a efektivní.

1. Brodsky JB. Epidurální krevní náplast – bezpečná a účinná léčba bolestí hlavy po lumbální punkci. West J. Med. 1978; 129 (1): 85-87.
2. Turnbull DK, Shepherd DB. Postdurační punkce bolesti hlavy: patogeneze, prevence a léčba. Br J Anaesth. 2003; 91 (5): 718-729.
3. Cho KI, Moon HS, Jeon HJ a kol. Spontánní intrakraniální hypotenze: účinnost radiologického cílení versus slepá krevní náplast. Neurologie. 2011; 76 (13): 1139-1144.
4. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL a kol. Účinnost epidurální krevní náplasti pro léčbu bolesti hlavy po lumbální punkci BLOPP: randomizovaná, pozorovatelem zaslepená, kontrolovaná klinická studie. BMC Neurol. 2005; 5 (1): 12.
5. Couch JR, Persson J. Léčba spontánní intrakraniální hypotenze pomocí epidurální krevní náplasti: je složitý přístup nutný nebo lepší než jednoduchý? Acta Anaesthesiol Scand. 2012; 56 (10): 1207–1209.
6. Schievink WI. Spontánní úniky mozkomíšního moku a intrakraniální hypotenze. JAMA. 2006; 295 (19): 2286-2296.
7. Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassine P, et al. Účinnost epidurální krevní náplasti při léčbě postdurální punkční bolesti hlavy. Anesteziologie. 2001; 95 (2): 334-339.

Zpět nahoru