Lékařská nezbytnost služby je vedle individuálních požadavků CPT kódu hlavním kritériem pro platbu. Nebylo by lékařsky nutné ani vhodné účtovat vyšší úroveň služeb hodnocení a správy, pokud je zaručena nižší úroveň služeb. Objem dokumentace by neměl být primárním vlivem, za který je účtována konkrétní úroveň služby. Dokumentace by měla podporovat úroveň vykazované služby. Služba by měla být zdokumentována během poskytování služby nebo co nejdříve po jejím poskytnutí, aby byl zachován přesný lékařský záznam.
B.Výběr úrovně služby hodnocení a správy
Pokyn lékařům vybrat kód služby na základě obsahu služby. Délka návštěvy je pomocným faktorem a nekontroluje úroveň účtované služby, pokud více než 50 procent osobního času (u jiných než lůžkových služeb) nebo více než 50 procent základního času (pro lůžkové služby) se vynakládá na poskytování poradenství nebo koordinace péče, jak je popsáno v pododdílu C.
Jakémukoli lékaři nebo nelékařovi (NPP) oprávněnému účtovat služby Medicare bude dopravce platit ve výši příslušného poplatku pro lékaře na základě vykreslení UPIN / PIN.
Platební politika „Incident to“ Medicare Part B platí pro návštěvy kanceláře, pokud jsou splněny požadavky na „incident to“ (viz oddíly 60.1, 60.2 a 60.3, kapitola 15 v IOM 100-02).
SPLIT / SDÍLENÁ SLUŽBA E / M
Nastavení kanceláře / kliniky
V prostředí kanceláře / kliniky, když lékař provádí službu E / M, musí být služba nahlášena pomocí UPIN lékaře / KOLÍK. Pokud je službou E / M sdílené / rozdělené setkání mezi lékařem a nelékařem (NP, PA, CNS nebo CNM), považuje se služba za poskytovanou „incidentem“, pokud jsou splněny požadavky na „incident „Jsou splněny a pacient je zavedeným pacientem. Pokud u sdílené / rozdělené služby E / M nejsou splněny požadavky na „incident to“, služba musí být účtována pod UPIN / PIN JE a platba bude provedena příslušnou platbou poplatku pro lékaře.
Nemocniční lůžkový / Nastavení ambulantního / pohotovostního oddělení
Když je nemocniční lůžkový / nemocniční ambulantní nebo pohotovostní oddělení sdílen E / M mezi lékařem a JE ze stejné skupinové praxe a lékař poskytuje jakoukoli osobní část E / M při setkání s pacientem může být služba účtována buď pod číslem UPIN / PIN lékaře nebo NPP. Pokud však nedošlo k osobnímu setkání pacienta s lékařem (např. lékař se podílel na službě pouze kontrolou lékařského záznamu pacienta), pak může být služba účtována pouze pod UPIN / PIN JE. Platba bude provedena podle příslušné sazby poplatku pro lékaře na základě UPIN / PIN zadaného v žádosti.
PŘÍKLADY SDÍLENÝCH NÁVŠTĚV
1.Pokud JE uvidí ráno nemocniční lůžkovou nemocnici a lékař ji následuje s pozdější osobní návštěva pacienta ve stejný den může lékař nebo NPP službu nahlásit.
2. V kancelářském prostředí provádí NPP část setkání E / M a lékař dokončí E / M služba. Pokud jsou splněny požadavky „incident to“, lékař ohlásí službu. Pokud nejsou splněny požadavky „incident to“, služba musí být nahlášena pomocí UPIN / PIN JE.
Ve výjimečných případech, kdy lékař (nebo NPP) poskytuje službu, která neodráží popis kódu CPT, služba musí být nahlášena jako neveřejná služba s kódem CPT 99499. K žádosti musí být přiložen popis poskytované služby. Dopravce má právo uvážit hodnotu služby, pokud služba nesplňuje úplné podmínky popisu kódu CPT (např. provádí se pouze historie). Dopravce také určí platbu na základě příslušného procenta rozpisu poplatků za lékaře v závislosti na tom, zda je nárok uhrazen sazbou pro lékaře nebo sazbou pro nelékaře. Modifikátor CPT -52 (snížené služby) se nesmí používat se službou hodnocení a správy. Medicare pro tento účel neuznává modifikátor -52.
C.Výběr úrovně hodnocení a služby správy na základě doby trvání koordinace péče a / nebo poradenství
Poraďte lékařům, že když dominuje poradenství a / nebo koordinace péče (více než 50 procent) při setkání tváří v tvář s lékařem / pacientem nebo při minimálním čase (v případě lůžkových služeb), je čas klíčový nebo kontrolující faktor při výběru úrovně služby. Obecně platí, že pro vyúčtování E / M kódu musí lékař splnit alespoň 2 ze 3 kritérií platných pro typ / úroveň poskytované služby.Lékař však může dokumentovat čas strávený s pacientem ve spojení s příslušným lékařským rozhodováním a popis koordinace poskytované péče nebo poradenství. Dokumentace musí být dostatečně podrobná, aby podpořila tvrzení.
PŘÍKLAD: U pacientů s rakovinou byly dokončeny všechny předběžné studie a lékařské rozhodnutí o zavedení chemoterapie. Při návštěvě ordinace lékař diskutuje o možnostech léčby a následných účincích léčby na životní styl, s nimiž se pacient může setkat nebo se kterým setkává. Lékař nemusí pro výběr úrovně služby absolvovat anamnézu a fyzické vyšetření. Úroveň účtované služby určí čas strávený poradenstvím / koordinací péče a lékařským rozhodováním.
Výběr kódu je založen na celkové době osobního setkání nebo minimálním čase, nejen na poradenství čas. Lékařský záznam musí být dostatečně podrobně zdokumentován, aby odůvodnil výběr konkrétního kódu, je-li základem pro výběr kódu čas.
V kanceláři a v jiných ambulantních zařízeních musí být poskytováno poradenství a / nebo koordinace péče v přítomnost pacienta, pokud je čas strávený poskytováním těchto služeb použit k určení úrovně hlášené služby. Čas tváří v tvář se týká času pouze s lékařem. Poradenství ze strany jiných zaměstnanců se nepovažuje za součást doby osobního setkání lékaře / pacienta. Čas strávený ostatními zaměstnanci se proto nezohledňuje při výběru vhodné úrovně služeb. Použitý kód závisí na poskytované službě lékaře.
V lůžkových zařízeních musí být poradenství a / nebo koordinace péče poskytovány u lůžka nebo na podlaze nebo jednotce pacienta v nemocnici, která je spojena s jednotlivým pacientem. Při výběru úrovně služby, která má být nahlášena, se nebere v úvahu čas věnovaný poradenství pacientovi nebo koordinaci péče o pacienta poté, co pacient odešel z ordinace nebo lékař opustil podlahu pacienta nebo se začal starat o jiného pacienta na podlaze. > Trvání poradenství nebo koordinace péče poskytované tváří v tvář nebo na podlaze lze odhadnout, ale tento odhad, spolu s celkovou dobou návštěvy, musí být zaznamenán, pokud je k výběru úrovně použit čas služby, která zahrnuje převážně koordinaci péče nebo poradenství.
D.Použití nejvyšších úrovní hodnotících a řídících kódů
Dodavatelé musí lékařům doporučit, aby při účtování nejvyšší úrovně návštěvních kódů musely poskytované služby splňovat definici kódu (např. pro vyúčtování návštěvy nového pacienta na úrovni 5 musí historie odpovídat definici CPT komplexní historie).
Celková historie musí zahrnovat přehled všech systémů a kompletní minulé (lékařské a chirurgické) rodinné a sociální historie získané při této návštěvě. V případě zavedeného pacienta je přijatelné, aby lékař zkontroloval stávající záznam a aktualizoval jej tak, aby odrážel pouze změny v lékařské, rodinné a sociální historii pacienta od posledního setkání, ale lékař musí zkontrolovat celou historii pro lze ji považovat za souhrnnou historii.
Komplexní vyšetření může být kompletní jedinou systémovou zkouškou, jako je srdeční, respirační, psychiatrická, nebo úplným vícesystémovým vyšetřením.