Karcinom in situ (Čeština)

Karcinom in situ

CIS je léze vysokého stupně se závažnými cytologickými abnormalitami, podobná těm, které se vyskytují u papilárního karcinomu vysokého stupně. CIS se obvykle týká ploché (nepapilární) léze, i když ji lze popsat uvnitř a často je spojena s papilárními tumory. Jak jeho název napovídá, CIS je neinvazivní léze a stejně jako u papilárních nádorů je důležité rozpoznat časnou invazi (popsáno dále dále).

Nejprve popsal Melicow75 jako vysoce atypický epitel sousedící s invazivním karcinomem močového měchýře. „CIS je již dlouho uznávána jako nebezpečná a agresivní forma neinvazivního uroteliálního karcinomu. Melamed a kolegové76 nejprve uznali, že CIS má vysokou tendenci k progresi k invazivní rakovině, a tato vlastnost byla potvrzena mnoha následnými studiemi.77 Ačkoli se CIS může vyskytovat při absenci jiných uroteliálních nádorů (papilárních nebo invazivních nádorů), je vidět, že běžně ve spojení s vysoce kvalitními papilárními tumory nebo invazivními uroteliálními karcinomy.77-79

Klinicky pacienti s čistým CIS nemají žádné příznaky nebo se u nich projevují příznaky podobné cystitidě.80 Cystoskopický a celkový vzhled CIS může být subtilní, ale urologové a patologové to ve většině situací poznají. Sliznice močového měchýře spojená s CIS vykazuje hyperemický, sametový vzhled. Tato vlastnost odráží vysoký stupeň angiogeneze pozorovaný v reakci na tyto nádory a jejich drobivost sliznic (obr. 31–9).

Důležitým rysem CIS je jeho multifokalita; postižení močového měchýře může být rozsáhlé, 76,81 a CIS mohou často zahrnovat močovou trubici, prostatické kanály a močovody.82-87 Skinner a spolupracovníci87 uznali, že v močových měchýřích, kde k nim došlo, byl CIS zaznamenán u okrajů močovodu a uretry podstatná část případů. Multifokalita, postižení močové trubice (včetně prostatické močové trubice a kanálků) a postižení okrajů močovodu a močové trubice vedly některé vyšetřovatele k návrhu agresivní léčby pacientů s CIS (viz dále).

Nejběžnější mikroskopická prezentace CIS je náhrada urotelu v plné tloušťce cytologicky atypickými buňkami (viz obr. 31-9). Buňky mají vysoký poměr jader k cytoplazmě, středně těžký až těžký jaderný pleomorfismus a nepravidelný nebo tečkovaný vzor chromatinu. Mitózy ve středním a horním urotelu jsou důležitými rysy. Architektonicky lze pozorovat ztrátu normální uroteliální orientace, podobnou té, která byla zaznamenána u vysoce kvalitního papilárního karcinomu. Počet buněčných vrstev nebo tloušťka sliznice může být proměnlivý, od hyperplastických přes oslabené až po zcela obnažené. Tato poslední situace odráží drobivost CIS zahrnující sliznici a musí být v její prezentaci uznána jako potenciální diagnostická úskalí.88 Tato drobivost také vede k hojnému materiálu pro vyšetření v moči cytologií. Bylo rozpoznáno několik vzorů CIS, které McKenney a kolegové dobře shrnuli, 89 včetně velkobuněčných CIS, malobuněčných CIS a CIS s pagetoidním rozšířením (tabulka 31–4 a obr. 31–10).

Ačkoli je CIS obvykle charakterizována náhradou sliznice v plné tloušťce, nyní se uznává, že bez této náhrady v plné tloušťce mohou existovat cytologické abnormality a že diagnóza CIS by měla být založena na přítomnosti cytologické atypie.57 Avšak urotel s méně než vysoce kvalitní cytologickou atypií lze vidět a k popisu těchto typů změn byly použity termíny jako dysplázie a atypie. , 95,96, ale tyto systémy trpí nedostatečnou reprodukovatelností.97,98 V naší praxi uvádíme pouze léze vysokého stupně. Obvyklá situace je v případě léze vysokého stupně, která nezahrnuje celou tloušťku sliznice (dysplázie vysokého stupně). Řídíme tyto případy, jako by představovaly plnohodnotný CIS.

Důležitým a dobře známým diagnostickým dilematem, zejména v době intraoperační zmrazené sekce, je diferenciace mezi CIS a reaktivní uroteliální atypií. Reaktivní atypie může nastat z různých důvodů a je běžně pozorována v reakci na zánět vyvolaný v důsledku chirurgické manipulace, zavedených ureterálních stentů nebo intravezikulární léčby. U reaktivní atypie může být výrazné rozšíření jaderné energie a lze rozpoznat mitózy. Jaderné zvětšení však obvykle není doprovázeno pleomorfismem a vzor chromatinu je otevřenější než v CIS. Jaderné zvětšení v atypii je často doprovázeno zvýšenou velikostí buněk, takže poměr jader k cytoplazmě není tak vysoký jako v CIS. Ačkoli jsou mitózy u atypie běžné, obvykle se nacházejí směrem k základně sliznice a ne k horním úrovním, jako je tomu v CIS.Nucleoli mohou být prominentní v reaktivní atypii. Nakonec je reaktivní atypie často doprovázena viditelným a výrazným zánětem. Při hodnocení urotelu, zejména ve zmrazeném řezu pro chirurgické okraje, je třeba si povšimnout přítomnosti zánětu. Diagnóza CIS za přítomnosti významného zánětu by měla být stanovena s velkou opatrností. Molekulární a buněčné markery jsou prosazovány, aby pomohly rozlišit atypii od dysplázie, a jako možný determinant v tomto ohledu byl navržen 99 a cytokeratin 20, 100 ačkoli tato metoda dosud nebyla široce přijímána.

CIS je klinicky a morfologicky odlišný od papilárních karcinomů a je nyní rozpoznán jako odlišný na molekulární úrovni. Většina lézí CIS má abnormality p53, zatímco několik papilárních karcinomů vykazuje změny p53.43 Ztráta heterozygozity chromozomu 9 a aktivační mutace v genech HRAS a FGFR3 jsou u papilárních nádorů běžně pozorovány a v CIS se vyskytují jen zřídka.38,40,43 Zdá se, že papilární karcinom a CIS, které jsou již dlouho považovány za patologicky a klinicky odlišné, se vyvíjejí dvěma odlišnými genetickými cestami (viz obr. 31-3), 30,31,40,44-49, které odrážejí jejich morfologické a biologické rozdíly.

U pacientů s CIS a bez známek invaze je obvykle první cestou léčby intravezikální léčba bacilem Calmette-Guérin (BCG) nebo jinými látkami. 101–104 Avšak u významné části pacientů s CIS dojde k invazivní léčbě choroba. Kromě toho vysoký podíl pacientů s diagnózou CIS a bez invaze zaznamenané ve vzorku biopsie může mít mikroinvazi na cystektomii nebo dokonce na svalové invazivní onemocnění.80,105 Jak již bylo zmíněno dříve, CIS je uznáván jako multifokální, obvykle zahrnující močovou trubici a močovody.87 Z tohoto důvodu se několik vyšetřovatelů zasazovalo o časnou cystektomii při léčbě CIS.87,105-107 Když se provádí radikální cystektomie v přítomnosti CIS (s invazí nebo bez ní), jsou často požadovány intraoperační zmrazené řezy k posouzení okrajů uretry a ureteru. Protože CIS často doprovází invazivní karcinom, rutinně provádíme intraoperační hodnocení zmrazených řezů ureterálních a uretrálních okrajů v době cystektomie pro rakovinu močového měchýře, i když CIS nebyl diagnostickou biopsií oceněn.

U žen s rakovinou močového měchýře , dříve se věřilo, že nelze provést ortotopickou rekonstrukci s kontinentálním odkloněním moči do močové trubice kvůli krátké délce ženské močové trubice a možnému zapojení do CIS. Nyní jsme ukázali, že kontinentální ortotopické močové odklony lze spolehlivě provést u žen, 108 109 a intraoperační zmrazené řezy jsou v těchto případech obvyklé k vyhodnocení okrajů. Také jsme pozorovali, že když CIS zahrnuje ženskou močovou trubici, je téměř vždy vidět na krku močového měchýře.108 Biopsie krku močového měchýře by měla být rutinně prováděna transuretrální resekcí u žen s rakovinou močového měchýře, které jsou kandidátkami na cystektomii.