Kandidová ezofagitida

I. Co každý lékař potřebuje vědět.

Kandidóza ezofagitidy je stav, který se nejčastěji vyskytuje u osob se sníženou imunitou a osob s poruchami motility jícnu. Důvody pro zvýšenou citlivost v těchto populacích pacientů zahrnují zvýšenou zátěž houbami a rozpad normálních slizničních bariér. Candida albicans je téměř vždy původcem. Klíčovou prezentační funkcí je odynophagia. U postižených pacientů se často objeví orální drozd. Nedostatek asociované orofaryngeální kandidózy však nevylučuje postižení jícnu.

II. Diagnostické potvrzení: Jste si jisti, že má váš pacient kandidální ezofagitidu?

Klíčovým příznakem hlášeným u pacientů postižených kandidální ezofagitidou je odynofagie s bolestí typicky lokalizovanou v retrosternální oblasti. Mezi další související příznaky a příznaky patří souběžná drozd orální, nevolnost a zvracení. Dysfágie je vidět mnohem méně často. I když je závažná, kandidóza jícnu může být asymptomatická.

B. Historie Část 2: Prevalence:

Mezi nejvíce ohrožené rozvojem tohoto onemocnění patří pacienti infikovaní virem lidské imunodeficience (HIV) s počtem buněk CD4 nižším než 200, pacienti s hematologickými malignitami, pacienti užívající imunosupresivní léky. , starší osoby a osoby s poruchami motility jícnu.

C. Část 3 historie: Konkurenční diagnózy, které mohou napodobovat kandidální ezofagitidu.

Mezi další rozdílné úvahy patří alternativní příčiny infekční ezofagitidy (cytomegalovirus, virus herpes simplex), ezofagitidy vyvolané léky (tj. Pilulkami) a eozinofilní ezofagitidy.

D. Nálezy z fyzického vyšetření.

Jediným souvisejícím nálezem z vyšetření je přítomnost souběžné orofaryngeální afty, i když k diagnostice to není nutné.

E. Jaké diagnostické testy by se měly provádět?

Je-li to nutné, je horní endoskopie s biopsií obvykle jediným diagnostickým testem používaným k potvrzení diagnózy.

K jakým laboratorním studiím (pokud existují) je třeba objednat pomoci stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

U pacientů s vhodnými rizikovými faktory a příznaky naznačujícími kandidální ezofagitidu je rozumné zahájit empirickou léčbu systémovým antifungálním přípravkem. Pokud se příznaky nezlepší po 72 hodinách empirické léčby, je jako diagnostický test volbou horní endoskopie s biopsií.

Jaké zobrazovací studie (pokud existují) by měly být objednány, aby pomohly stanovit diagnózu? Jak by měly být výsledky interpretovány?

Zobrazovací studie nejsou obvykle užitečné při diagnostice kandidózy jícnu. Pokud se pacientům empirickou léčbou nedaří zlepšit nebo je podezření na jinou základní etiologii vysoké, měla by být stanovena diagnóza horní endoskopií s biopsií sliznice.

S endoskopií, lokálním erytémem, edémem, bílými skvrnami a ulcerace jsou vidět. Typicky je nejčastěji postižena distální třetina jícnu. Výsledky biopsie odhalují slizniční invazi kvasinek a pseudohyfů. Kultury se u kandidátů vracejí pozitivně.

F. Nadměrně využívané nebo „zbytečné“ diagnostické testy spojené s touto diagnózou.

Bariová esofagografie může identifikovat abnormality jícnu u pacientů s tímto stavem, ale výsledky jsou nespecifické a mají omezenou klinickou užitečnost.

III. Výchozí léčba.

Je-li podezření na kandidózu jícnu, měla by být zahájena empirická antifungální léčba. Léčba vždy vyžaduje systémovou antimykotickou léčbu. Flukonazol je lékem volby, ať už orálně nebo intravenózně. Může být použita intravenózní léčba. Zpočátku je to nezbytné pro ty, kteří nemohou užívat perorální léky nebo pro osoby s těžkým onemocněním. Obvykle se podává úvodní dávka 400 mg, po které následuje dávka 200 mg – 400 mg po dobu 14–21 dnů po zaznamenání klinického zlepšení.

B. Tipy pro fyzikální vyšetření k vedení léčby.

Pacienta lze sledovat, zda se nevyskytuje související orofaryngeální afty,

C. Laboratorní testy pro monitorování reakce a úpravy in, Management.

P opakované podávání azolů může způsobit hepatotoxicitu. U pacientů, kteří vyžadují dlouhodobou léčbu, by mělo být pravidelně prováděno testování jaterních funkcí.

D. Dlouhodobá správa.

Zřídka se doporučuje dlouhodobá profylaxe. Výjimkou jsou pacienti, kteří prodělali několik epizod kandidální ezofagitidy a zůstávají imunosuprimovaní. Vývoj rezistence však zůstává pokračujícím hlediskem při rozhodování, zda zahájit antifungální profylaxi.

E. Častá úskalí a vedlejší účinky léčby.

Pokud je zahájena empirická léčba kandidální ezofagitidy a do 72 hodin nedojde ke zlepšení, je třeba provést horní endoskopii, aby se vyloučily alternativní příčiny ezofagitidy.

U pacientů, kteří nemohou užívat nebo netolerují flukonazol, nebo u nichž byla prokázána kandidóza jícnu, která je refrakterní k léčbě, je třeba zvážit použití jiných látek. Itrakonazol má podobnou účinnost, ale jeho použití je omezeno vedlejšími účinky těžké nevolnosti a obavou z lékových interakcí. Vorikonazol a posakonazol představují rozumnou možnost u ambulantních pacientů, kteří snášejí perorální léčbu a udržují hydrataci.

U pacientů, kteří vyžadují intravenózní léčbu a nemohou tolerovat flukonazol, by měl být použit echinokandin, jako je kaspofungin. Echinokandiny jsou obecně upřednostňovány před amfotericinem B, pokud je nutná intravenózní léčba kvůli zvýšenému výskytu toxicity.

IV. Léčba komorbiditami.

U pacientů s renální nedostatečností je třeba upravit léčbu azoly.

B. Jaterní nedostatečnost.

Při použití azolů se doporučuje opatrnost u pacientů s již existující jaterní nedostatečností kvůli riziku hepatotoxicity.

C. Systolické a diastolické srdeční selhání.

Žádná změna ve standardní správě.

D. Onemocnění koronárních tepen nebo periferní vaskulární onemocnění.

Žádná změna ve standardním managementu.

E. Cukrovka nebo jiné endokrinní problémy.

Žádná změna ve standardní správě.

F. Malignita.

Žádná změna ve standardní správě. U pacientů s opakovanými epizodami kandidózy jícnu mohou být zvážena profylaktická antimykotika.

G. Imunosuprese (HIV, chronické steroidy atd.).

Žádná změna ve standardním managementu. U pacientů s opakujícími se epizodami kandidózy jícnu mohou být zvážena profylaktická antimykotika.

H. Primární plicní nemoc (CHOPN, astma, ILD).

Žádná změna ve standardním managementu.

I. Problémy s gastrointestinálním traktem nebo s výživou.

Azolová terapie může způsobit gastrointestinální potíže. V závislosti na závažnosti nežádoucích účinků bude pravděpodobně třeba vzít v úvahu další látky.

J. Hematologické nebo koagulační problémy.

Buďte opatrní při používání azolu u pacientů užívajících Coumadin kvůli potenciálním interakcím.

K. Demence nebo psychiatrické nemoci / léčba.

Žádná změna ve standardním managementu.

A. Úvahy o odhlášení během hospitalizace.

Žádné

B. Očekávaná délka pobytu.

Variabilní podle závažnosti. Klinické zlepšení léčby se očekává do 72 hodin.

C. Kdy je pacient připraven na propuštění.

S propuštěním je třeba počítat, když je pacient schopen tolerovat perorální antibiotika, perorální příjem a udržovat přiměřenou hydrataci.

Kdy by měla být sjednána klinická kontrola a s kým?

Následné sledování by mělo být provedeno u poskytovatele primární péče o pacienta do 2 týdnů, aby se určila konečná doba léčby.

Jaké testy by měly být provedeny před propuštěním, aby byla zajištěna nejlepší první návštěva kliniky?

Žádné

Jaké testy je třeba objednat jako ambulantní před návštěvou kliniky nebo v den návštěvy?

Žádné

E. Úvahy o umístění.

Žádné

F. Prognóza a poradenství pacientům.

Léčba akutního onemocnění je velmi účinná a očekává se klinické vyléčení. Nereagování na počáteční terapii by mělo urychleně zvážit rezistenci a možný přechod na alternativní terapii spolu s endoskopií k vyloučení alternativní etiologie přetrvávajících příznaků. Prognóza souvisí spíše se základními komorbiditami.

A. Standardy a dokumentace základních indikátorů.

Žádné

B. Vhodná profylaxe a další opatření k zabránění zpětného přebírání.

Antifungální profylaxe je zvažována pouze u pacientů s opakujícími se epizodami kandidální ezofagitidy, kteří zůstávají imunosuprimováni.

Jaké jsou důkazy?

Bennett, JE, Kasper, DL. „Kandidóza“. Harrisons Principals of Internal Medicine.

Kaplan, JE, Benson, C, Holmes, KH. “Pokyny pro prevenci a léčbu oportunních infekcí u dospělých a dospívajících infikovaných HIV: doporučení CDC, National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America “. MMWR doporučuje rep. Sv. 58. 2009. s. 1

Norton, ML, Starlin, R, Lin, T. „Infection of the GI Tract“. Infection Diseases Subspecialty Consult. 2005.

Pappas, PG, Kauffman, CA, Andes, D. „Pokyny pro klinickou praxi při léčbě kandidózy: aktualizace z roku 2009 americkou společností pro infekční nemoci“. Clin Infect Dis. sv. 48. 2009. str. 503