Iatrogenní rány: běžný, ale často přehlížený problém

Definice iatrogenních ran

Iatrogenní poranění se týká poškození tkání nebo orgánů, které je způsobeno nezbytným lékařským ošetřením, farmakoterapií nebo použití zdravotnických prostředků a nemá nic společného s primární nemocí. Definice iatrogenních ran je odvozena od iatrogenního poranění. Když je narušena integrita kůže, podkožní měkké tkáně a dokonce i hluboké tkáně, výsledný defekt se nazývá iatrogenní rána. Iatrogenní rány zahrnují různé akutní rány (např. Poranění místa dárce kůže a poranění způsobené laserovým ošetřením), komplikace vyplývající z různých ošetření a operací (např. Infekce v místě chirurgického zákroku (SSI)) a chronické rány způsobené nesprávným lékařským ošetřením (např. dekubity a ozařovací vředy získané v nemocnici). Iatrogenní rány mohou zahrnovat poškození povrchových tkání, jako je kůže a měkké tkáně, nebo hlubokých tkání, jako jsou kosti a šlachy. Pojem iatrogenní rány je tedy rozsáhlejší než pojmy iatrogenní poranění kůže a iatrogenní poranění kůže a měkkých tkání.

Historický vývoj iatrogenního poranění a iatrogenních ran

Historický vývoj iatrogenního poranění rány je znázorněno na obr. Termín iatrogenesis znamená „vynesený léčitelem“ a je odvozen z řeckého ἰατρός (iatros, „léčitel“) a γένεσις (genesis, „původ“), takže by mohl odkazovat na dobré nebo špatné účinky. z Hippokrata si lidé uvědomili, že léčitel může léčit nemoci, ale také způsobit potenciální poškození. Rentgenové záření objevil Roentgen v roce 1895 a poškození kůže způsobené zářením bylo hlášeno v následujícím roce. Stacher poprvé popsal nekrózu kůže v důsledku antikoagulační léčby. Warfarinem indukovaná nekróza kůže se téměř vždy vyskytuje do 10. dne po léčbě. Od 50. let 20. století se s použitím nových biologických materiálů zvýšila expozice implantátům. Od roku 1953 se výrazů „iatrogenní“ a „trauma“ objevuje stále více zpráv. V posledních letech se výskyt iatrogenních ran zvýšil. Důvody tohoto zvýšení jsou následující: (1) lidský život se postupně prodlužoval, díky čemuž se zvyšuje populace starších lidí; (2) metabolické nemoci jsou stále častější; (3) chirurgické indikace se rozšiřují, provádějí se obtížnější operace a prodlužuje se doba operace; (4) jsou používána nová léčiva (např. Protinádorová léčba, imunitní léčba a hormony) a různé typy implantovatelných biologických materiálů; (5) objevily se bakterie rezistentní na léky; a (6) vyvíjejí se nové terapeutické modality, jako jsou ty, které zahrnují elektřinu, magnetismus a světlo.

Charakteristika iatrogenních ran

Iatrogenní rány spadají do kompetence všech nemocničních oddělení. Subkutánní a hluboké umělé implantáty mohou mít za následek rány, takže výskyt iatrogenních ran roste na chirurgických odděleních, zejména v oblastech kardiochirurgie, neurochirurgie, ortopedie a plastické chirurgie, které byly svědky rozsáhlého používání biologických materiálů, expanze chirurgických indikací a neustálé zvyšování věkové hranice pro chirurgický zákrok. Stále častější jsou také operace pro kojence a malé děti. Navzdory pokroku v lékařské vědě zůstal výskyt infekce hrudní kosti a dehiscence po torakotomii beze změny. K nekrózám kůže a měkkých tkání obvykle dochází v důsledku nesprávného oblékání, radiační terapie nebo infuzní léčby v onkologii. „Baňková“ terapie tradiční čínské medicíny a externí léčba bylinami může vést k náhodným popáleninám a žáruvzdorným ranám.

Následky některých iatrogenních ran jsou vážné. Pokud nebudou tyto rány ošetřeny správně, mohou způsobit vážné následky a dokonce smrt. Například rány způsobené chirurgickými implantáty nemusí vykazovat známky infekce, přestože se kolem chirurgických implantátů množí mnoho bakterií a představují klonovitý růstový vzorec a mohou dokonce způsobit smrt.

Klasifikace iatrogenních ran

Jako všechny rány lze iatrogenní rány rozdělit na akutní, chronické a žáruvzdorné v závislosti na délce rány. Podle stupně obtížnosti léčby mohou být iatrogenní rány iatrogenní rány lze také rozdělit na čisté rány, čistě kontaminované rány, kontaminované rány a infikované rány.

Příčiny některých iatrogenních ran jsou jasně definovány a lze je snadno identifikovat, například komplikace chirurgického zákroku. Existují však i některé méně zjevné iatrogenní rány, jako jsou rány způsobené složitými lékovými interakcemi, které lze identifikovat pečlivým a podrobným výzkumem.

Iatrogenní rány lze také rozdělit na rány, kterým se lze vyhnout a kterým se nelze vyhnout. Nevyhnutelné iatrogenní rány jsou nutně způsobeny samotnou léčbou, jako jsou sekundární rány pooperační laserové strippingové léčby pigmentových onemocnění a rány v místě dárce po transplantaci kůže a chlopní v plastické chirurgii. Čisté chirurgické rány mají tendenci se hojit bez komplikací. Mezi iatrogenní rány, kterým se lze vyhnout, patří různé intervence v lékařské praxi, jako jsou implantáty nebo materiály, vedlejší účinky léků a lékařské chyby.

Iatrogenní rány nejsou způsobeny pouze chirurgy, ale mohou být způsobeny téměř jakýmkoli zdravotnickým pracovníkem, včetně fyzioterapeuti, radiační technici, dermatologové, komunitní lékaři, laseroví terapeuti a zdravotní sestry. Kromě toho iatrogenní rány nejsou spojovány pouze s moderní medicínou (např. Implantáty, měřiči záření a elektrickými noži), ale mohou být také výsledkem tradiční medicíny (např. Aktuální tradiční čínské léky, baňkování a moxování). Iatrogenní rány mohou být způsobeny zvýšeným používáním nových tkáňových náhražek, nových fotoelektrických nástrojů a nových chemoterapeutických léků, jakož i rozšiřujícími se indikacemi k léčbě (např. Větší věková hranice pacientů a základní nemoci, jako je cukrovka / vysoký tlak) .

Klasifikace iatrogenních ran se liší od klasifikace jiných ran v závislosti na příčině patogenních faktorů. Podle patogenních faktorů lze iatrogenní rány rozdělit na rány způsobené SSI; rány způsobené radioaktivním poškozením; rány způsobené lasery, elektrickou koagulací nebo elektrickými noži; a rány způsobené drogami. SSI představují druhou nejčastější příčinu infekcí získaných v nemocnici a nejčastější typ infekce spojené se zdravotní péčí a podstatně přispívají k roční morbiditě, nákladům na zdravotní péči a úmrtnosti. Iatrogenní rány způsobené SSI jsou často obtížně léčitelné.

V posledních letech jsou rány vyvolané implantovanými materiály nejběžnějším typem iatrogenních ran, které bývají neřešitelné (obr. 2). Odhaduje se, že roční míra infekcí spojených s chirurgickými implantáty by se mohla blížit jednomu milionu. Celkově v USA každý rok dostává ortopedické protézy 2,6 milionu pacientů a počet infekcí souvisejících s ortopedickými protézami se blíží 112 000 (přibližně 4,3%). Míra infekce po výměně kloubu je 1% až 10%, v závislosti na typu a použité metodě operace, umístění těla a následné péči. Cévní chirurgie a operace třísla jsou spojeny s vysokou mírou SSI. Infekce související s biofilmem způsobené Staphylococcus aureus jsou navíc stále častěji detekovány u pacientů, kteří dostávají intravaskulární katetry, kardiostimulátory, cévní štěpy, mechanické srdeční chlopně a ortopedické implantáty.

Počet pacientů s rakovinou celosvětově každoročně prudce stoupá. Mnoho pacientů s rakovinou potřebuje radioterapii a zvyšuje se také doba a dávka záření. Ačkoli je přesný odhad míry radioaktivního poškození obtížný, výskyt iatrogenních radioaktivních kožních ran se významně zvýšil.

Prevence iatrogenních ran

Je třeba věnovat pozornost již existujícím chorobám, chirurgickému času , kontaminace rány, věk pacienta, maligní nádory, metabolická onemocnění, podvýživa, potlačení imunity, kouření atd. Během operace je nutné omezit časté změny polohy pacienta. Musí být zajištěno přiměřené použití chirurgických nástrojů a měli bychom vhodně zvýšit antimikrobiální léčbu u pacientů s delší dobou operace nebo nadměrnou ztrátou krve. Během operace by měly být změny polohy pacienta jemné, aby nedošlo k poškození tkáně. Musí se zajistit radikální odstranění nekrotických tkání v chirurgických místech, aby se zabránilo tvorbě mrtvého prostoru. Během operace je nutné pečlivě sledovat tělesnou teplotu, aby se zabránilo teplotním anomáliím. Musí být zajištěn adekvátní příjem živin pro pacienty. Technika frakcionace dávek se používá k minimalizaci rizika poranění normální tkáně během radiační léčby. Monitorování hojení ran je důležitým zájmem všech chirurgických zákroků, protože umožňuje identifikaci známek nebo symptomů, které mohou souviset s chirurgickými komplikacemi.

Léčba iatrogenních ran

Principy léčby iatrogenních ran jsou stejné jako u jiných ran, i když ty první mají své vlastní jedinečné vlastnosti. Protože však iatrogenní rány způsobují lékařské činnosti, pacienti se často zdráhají spolupracovat nebo se psychologicky bojí a zdráhají se přijmout traumatičtější léčbu. Zdravotnický personál musí věnovat pozornost psychologickému zacházení s pacienty, aby nedocházelo ke stížnostem a emočním poruchám. Léčba iatrogenních ran při současném zamezení sekundárních poranění je tedy pro zdravotnický personál výzvou.

Cesta hojení je dána charakteristikami rány při počátečním podání a je nezbytné zvolit vhodnou metodu ošetřete ránu na základě její schopnosti vyhnout se hypoxii, infekci, nadměrnému otoku a cizím tělesům. Je relativně snadné léčit rány, kterým se nelze vyhnout, jako jsou rány po ošetření laserem a rány v místě dárce po odstranění kožního štěpu. Tyto rány by měly být udržovány v čistotě a suchu a je třeba přijmout opatření ke snížení exsudace a prevenci infekce; s těmito opatřeními se většina těchto ran hojí bez komplikací. U jednoduchých ran by měla být infekce kontrolována, aby se zabránilo prohloubení rány; většina z těchto ran se zahojí za 1 až 2 týdny. U složitých nebo žáruvzdorných ran je nutné zvolit komplexní léčbu podle stavu rány. Tyto rány mohou vyžadovat různé strategie léčby, včetně nutriční podpory, exogenních růstových faktorů, chitosanu, hyperbarického kyslíku, destičkového koncentrátu, exogenního alginátu nebo biologických obvazů, debridementu a chirurgického zákroku.

Jelikož rány způsobené SSI představují velký podíl iatrogenních ran, byly vyvinuty pokyny pro prevenci a léčbu SSI. Léčba SSI zahrnuje celou řadu komplexních ošetření, jako jsou přednemocniční zákroky, nemocniční zákroky a péče po řezu po řezu.

V případě neiatrogenních ran jsou v ráně přítomna jakákoli cizí tělesa. musí být odstraněn. Podobně v případě iatrogenních ran souvisejících s implantáty by měl být implantát odstraněn a poté vyměněn o 4 až 6 měsíců později. V některých případech je však implantát pro pacienta drahý nebo nezbytný, jako jsou kardiostimulátory, silikonové prsní implantáty, umělé cévní štěpy a periprostetické klouby. V takových případech lze provést záchrannou léčbu a v případě potřeby je třeba provést záchrannou operaci, aby se co nejvíce uchovaly implantáty a minimalizovalo se poškození pacienta. Debridement a retence protézy mohou pacientům přinést dobrou kvalitu života a snížit náklady. Byren a kol. ukázaly, že úspěšnost 112 infikovaných artroplastik léčených debridementem, antibiotiky a retencí implantátu byla 81%. Systematický přehled literatury Maillet et al. uvedli, že debridement a retence protézy ve spojení s prodlouženou antimikrobiální léčbou mohou být u křehkých pacientů výhodnou alternativou k artroplastické výměně.

Přehled literatury ukázal, že léčba iatrogenních ran souvisejících s implantáty obvykle zahrnuje následující (Obr. 3): (1) kontrola systémové infekce; (2) lokální debridement k odstranění nekrotické tkáně; (3) čištění a debridement rány k zadržení implantátů, následované opakovaným opláchnutím vysokotlakou mycí pistolí, peroxidem vodíku a fyziologickým roztokem a nakonec terapií ran podtlakem; a (4) dobře vaskularizovaná myokutánní chlopeň pro zakrytí rány. Pokud kolem rány není přítomna žádná vhodná tkáň, může být protéza uzavřena kapslí. Sekundární uzavření těchto ran je obvykle úspěšné u pacientů bez souvisejících systémových onemocnění a dostatečného a dobře vaskularizovaného krytí měkkých tkání. Úspěšné záchrany očních a prsních implantátů u pacientek s infikovanými ranami bylo dosaženo pomocí výše uvedené metody v Číně a dalších zemích. Pooperační sledování je nezbytné pro prevenci a kontrolu hematomů, infekcí a nekróz kožních chlopní. U ran náchylných na tetanus je navíc nezbytné správné zacházení. Vyhnout se opakování infekce implantátu je však obtížné a odstranění implantátu je v některých případech nevyhnutelné. Může být použita vakuová těsnící drenáž, která umožní následné pokrytí rány kožním štěpem nebo chlopní kůže.