Hřbetní kožní větev ulnárního nervu: hodnocení anatomie, poranění a aplikace studií rychlosti vedení v diagnostice

HŘÍDNÍ KŮŽNÍ BRÁNKA ULNARNÍHO NERVU

ODHAD O ANATOMII, ZRANĚNÍ A APLIKACI STUDIÍ VELOCITY V DIAGNÓZE

SOLANGE G GARIBALDI *, ANAMARLI NUCCI **

ABSTRAKT – klasické učebnice a nedávné publikace o anatomii dorzální kožní větve ulnárního nervu jsou znovu navštíveny a korelovány s metodami měření jeho rychlosti vedení, aby bylo možné vyhodnotit indikace a omezení postupu. Diskutována je etiologie a patogeneze izolovaných lézí této nervové větve.

KLÍČOVÁ SLOVA: dorzální kožní loketní nerv, anatomie, rychlost nervového vedení, periferní neuropatie, neuropatie pout, obrna.

Ramo dorzální do nervové ulnární: avaliação sobre anatomia, neuropatias e utilidade do exame da velocidade de kondção para diagnóstico

RESUMO – O conhecimento da anatomia normal de um nervo e de suas variantes tem importantes implicações na indicação, realização e interpretação do exame neurofisiológico do mesmo. Apresentamos avaliação sobre aspectos anatômicos clássicos e recentes sobre o ramo dorsal do nervo ulnar. Correlacionamos marcas anatômicas ao metodo de medida da sua velocidade de dirigent de discutimos causas e mecanismos patogênicos das lesões deste ramo nervoso.

PALAVRAS – CHAVE: ramo dorsal do nervo ulnar, anatomia, velocidade de condução nervosa, neuropatia periférica, neuropatia por algemas, paralisia após movimentos repetitivos.

Pro správnou interpretaci výsledků studií rychlosti vedení konkrétního nervu je nutné znát jeho anatomii, nejčastější území inervace, anatomické varianty a jejich frekvenci. V tomto článku přezkoumáváme výše uvedené položky týkající se dorzální kožní větve ulnárního nervu (DCU).

DCU poskytuje všechny smyslové modality mediální části dorzálního aspektu ruky a dorzálních povrchů proximální a mediální falangy pátého a čtvrtého prstu1. Zbytek hřbetu ruky je inervován povrchovým radiálním nervem1. Variabilita v této distribuci byla zdokumentována 2-5. Při vyšetřování podrobného vzorce inervace prstů byly použity rychlosti DCU a povrchového radiálního nervu a byla navržena senzorická mapa5. Akumulace údajů o anatomii DCU a o inervaci hřbetu ruky je užitečná pro vytvoření vhodné strategie vzorkování zájmových nervů. To musí být naprogramováno před a během testování, aby výsledky mohly pomoci rozhodnout se mezi normálností, anatomickými variantami a onemocněním.

Několik autorů 6-11 studovalo elektrofyziologii DCU. Mezi nimi Jabre6 a Kim et al.7 navrhli podobné techniky pro měření rychlosti vedení DCU. Z naší země jsou k dispozici dvě publikace12,13. Oba studovali referenční hodnoty, ale použité techniky se lišily.

Přezkoumáme zde anatomii DCU a probereme její území inervace a anatomické orientační body, čímž poskytneme teoretický základ pro studium rychlosti vedení. Příčiny a mechanismy poranění DCU jsou znovu přezkoumány a je zdůrazněna aplikace jeho rychlosti vedení v diagnostice.

ANATOMIE A ELEKTROFYZIOLOGIE

Hřbetní kožní nerv ruky14 nebo DCU je jedním z terminálních rami ulnárního nervu14,15. Ulnární nervová vlákna pocházejí ve většině případů z osmých krčních a prvních hrudních kořenů, mohou však být tvořena pouze z osmého krčku nebo ze sedmi a osmých krčních kořenů14. Nervová vlákna procházejí do střední šňůry brachiálního plexu a jsou individualizována jako ulnární nerv v podpaží. V horní části paže je ulnární nerv ve vztahu k hlavním cévám a větve poskytuje pouze v proximálním předloktí2,14,16.

Intraneurální topografie vláken do různých větví ulnárního nervu byla nejprve studována Sunderlandem14, který dokázal vystopovat vlákna DCU od několika centimetrů nad humerální epikondylární linií až po dva centimetry pod ulnárním styloidním procesem. Pozoroval relativně přesnou lokalizaci vláken DCU v ulnárním kmeni a zdůraznil jejich dlouhý nezávislý intraneurální průběh až po vzlet jako koncový ramus. Jabaley a kol. 16 měli stejné zkušenosti založené na vlastních pitvách. Došli k závěru, že „DCU a ulnární nerv jsou dva oddělené nervy pohybující se ve společném epineurálním potrubí, přičemž si stále zachovávají svou autonomii“.

Podle klasických učebnic DCU opouští hlavní ulnární nerv přibližně na spoji střední a distální třetiny předloktí1,15,17. Zřídka může DCU opustit ulnární kmen těsně pod mediálním humerálním epikondylem (Poirier a Charpy, apud Sunderland14), který má subkutánní průběh18.Stejně jako hlavní ulnární nerv je DCU umístěn mezi ulnární kostí a svalem flexoru carpi ulnaris, pokrytý jeho svalovou částí. Na úrovni své šlachy je DCU umístěna postero-mediálně. DCU opouští loketní nerv, proráží antebrachiální fascii, 4,8 až 10,0 cm nad ulnárním styloidním výběžkem14,16,19 nebo střední vzdálenost 8,3 cm (SD = 2,4) od proximální hranice pisiformní bone20, přičemž zadní směr. Tato opatření jsou důležitými referencemi pro umístění stimulačních elektrod.

DCU pak pokračuje kolem ulnárního styloidního procesu mediálně a dorzálně a na pátém metakarpálním kloubu (2 cm21 nebo 3 cm3 distálně od ulnárního styloidního procesu) vydává dva 17,19,22 nebo tři1, 15,23 hlavních větví. Alexandre a Martinon3 rozdělili třicet rukou a našli dva typy větvení v poměru 2: 1 pro dva a tři rami. V rukou se dvěma hlavními větvemi, laterální a mediální, je sekundární rozdělení v laterálním ramusu3. Tyto údaje jsou důvodem pro umístění záznamových elektrod. Aktivní elektroda může být umístěna buď podél páté metakarpální kosti7 nebo mezi čtvrtou a pátou metakarpou6,9,13 a referenční elektroda je umístěna 3 cm distálně6,7,9,13.

Hřbet ruky může být úplně inervován povrchovým radiálním nervem18, jako v případě ageneze DCU24. Bylo také zjištěno, že DCU chybí na jedné z 24 disekovaných horních končetin20. Alternativně se zadní nebo boční kožní nervy předloktí mohou prodlužovat dále distálně než obvykle2, čímž se upraví standardní vzor inervace. Variabilita inervace hřbetní ruky může být způsobena také komunikujícími větvemi, které mohou být buď ulnární-radiální nebo ulnární-ulnární. DCU k radiální větvi na hřbetu ruky je méně častá (3/30) než radiální k DCU (23/30) 3. Anastomóza mezi povrchovým radiálním nervem a DCU byla nalezena v 1/2620 a 3/20 rukou25. Je také možná úplná absence anastomózy, jak ukazují 4/30 anatomických vzorků3. Výše uvedené anatomické varianty mohou být odpovědné za nízkou amplitudu nebo absenci odezvy v testu rychlosti vedení, což je náchylné k nesprávné fyziologické diagnóze10. Vyšetření párové rychlosti vedení mezi DCU a povrchovým radiálním nervem by mělo pomoci zabránit nesprávné interpretaci8.

Kaplan19 popsal zvláštní vzor rozvětvení DCU proximálně k jeho rozdělení na hřbetě ruky a distálně se spojující s volární senzorickou větví ulnárního nervu. Vzhledem k tomu, že pisiformní kost a vložení šlachy flexoru carpi ulnaris jsou velmi blízko této anastomózy, může dojít k poškození nervu při zlomeninách pisiformní tkáně nebo při chirurgických zákrocích v této oblasti. Poirier a Charpy zaznamenali podobnou anatomickou anastomózu. V 1/50 rukou, které anatomicky studovali Bonnel a Vila26, došlo ke komunikaci mezi DCU a ulnárním správným palmárním digitálním nervem pátého prstu. Tato anomální větev DCU byla označena jako Kaplanova anastomóza a může se připojit k povrchové27 nebo hluboké rami28 ulnárního nervu. V 1/25 rukou Kaplanova anastomóza opustila DCU mediálně a asi 2,5 centimetru proximálně od ulnární styloidní proces zajišťující inervaci radiokarpálního kloubu, únosce svalu digiti minimi a pátého karpometakarpálního kloubu28.

NEUROPATIE DCU

Poškození nervu DCU je neobvyklé ve srovnání s častějším poraněním ulnárního nervu v lokti, poblíž zápěstí nebo dlaně2, 29. DCU je kvůli své povrchové situaci náchylná na tržné rány, tupé trauma nebo iatrogenní poranění. Srovnání mezi frekvencí izolované neuropatie DCU a frekvencí povrchového radiálního nervu však ukázalo, že DCU je relativně chráněnější29.

Neuropatii DCU poprvé ohlásila Stopford30 (1922) u dvou pacientů v důsledku stlačení těsnými náramkovými hodinkami. De Wulf a Razemon31 upozornili na možné poškození DCU po resekci distálního konce ulny; našli 16 neuropatií DCU mezi 95 případy získanými ze dvou sérií ve francouzské literatuře.

Spinner2 ukázal, že po tržné ránu dorzálního aspektu ruky se mohou objevit bolestivé neuromy DCU. Poznamenal také, že nerv může být chronicky poškozen u leváků, když píšou s ohybem zápěstí a ulnárním hřbetem ruky o tvrdý povrch.

McCarthy a Nalebuff32 nalezli při chirurgickém zákroku anomální větev DCU, příklad Kaplanovy anastomózy. Prošla mediálně pisiformní kostí a byla stlačena šlachou flexoru carpi ulnaris. Objevila se chronická bolest a funkční omezení ruky. Dekomprese této větve měla vynikající klinický výsledek.

Lucas33 popsal tři případy léze nervu DCU související s cystickou proliferativní synovitidou v ulnární straně zápěstí nebo v radioulnárním distálním kloubu.Zánět a roztahování DCU byly podezřelými patogenetickými mechanismy a ke klinickému zlepšení došlo po vyříznutí masy, které se staly obětí.

Wertsch34 popsal profesní neuropatii, „pricerovou obrnu“, kvůli kombinaci polohy flexoru zápěstí a rychlé opakující se pronace předloktí prováděné před strojem pro čtení kódu. Za těchto okolností byla DCU zraněna proti distální ulnární kosti.

Henderson a kol.35 informovali o první izolované neuropatii DCU způsobené pouty. Podobně způsobené léze jsou častější v povrchovém radiálním nervu a mohou také ovlivnit střední nebo loketní nervy36. Distribuce lézí se může lišit na pravé a levé straně stejného pacienta36,37. Izolované poranění DCU v pravé ruce pacienta bylo spojeno s povrchovou lézí radiálního nervu v levé ruce38. V jiném případě došlo ke zranění povrchového radiálního nervu a DCU ve stejné ruce8. Předpokládalo se, že léze DCU je způsobena tlakem na ulnární kost nebo šlachovitou část svalu flexoru carpi ulnaris38.

Chiu39 psal o další zajímavé neuropatii DCU u mladého praktikanta karate. V tomto případě došlo k poškození dorzálního ulnárního digitálního nervu pátého prstu, pravděpodobně úderem mediálního aspektu ruky o tvrdé povrchy charakteristické pro tento sport.

UŽITOČNOST STUDIÍ VELOCITY KONDUKCE KONDUKCE

Rutinní ulnární elektroneuromyografie ve většině laboratoří dosud nezahrnuje studie rychlosti nervového vedení DCU. Tento druh studie se však může ukázat jako obzvláště užitečný u pacientů, u nichž je klinicky podezření na výlučné poškození DCU. Vzhledem k tomu, že DCU je relativně vzdálený od ostatních ulnárních rami, může být poškozen odděleně od ulnárního nervu od jeho vzletu dolů k jeho koncovým větvím. V těchto případech musí být běžná ulnární elektroneuromyografie normální.

U pacientů Hendersona a kol.35 a Sheeana a Morrisa38 vyšetření rychlosti vedení odhalilo necitlivost DCU, tj. v postižené ruce nemohl být zaznamenán žádný citlivý akční potenciál (SAP). Naproti tomu SAP v normálních hodnotách byl zaznamenán na zdravé straně. Případ 2 Hoffmann et al. 8 představoval nízkou amplitudu DCU SAP a žádnou reakci povrchového radiálního nervu. Interpretace, že byly ovlivněny oba nervy, byla možná, protože studie byla spárována.

U pacienta s pricerovou obrnou34 byla v symptomatické ruce pozorována prodloužená latence a 40% snížení amplitudy DCU SAP ve srovnání s asymptomatickou stránkou. Tyto abnormality zmizely při dalším vyšetření po neurolýze DCU.

V případě poškození loketního nervu nebo zachycení v distálním rameni, lokte nebo v předloktí mohou být vlákna DCU zcela nebo částečně zraněna2. Vyšetření rychlosti vedení DCU tedy může poskytnout dobrou doplňkovou informaci v elektroneuromyografické analýze paréz ulnárního nervu. Snížení amplitudy nebo absence DCU SAP může dát indikace o závažnosti a intraneurální topografii ulnární axonální ztráty, pokud byla zvážena anomální inervace ruky a považována za nepravděpodobnou stimulací povrchových radiálních7,9 a muskulokutánních7 nervů. Naopak parametry SAP a rychlost vedení v normálních referenčních hodnotách velmi naznačují integritu vláken DCU13. Na druhou stranu normální SAP spojený s neurofyziologickými rysy denervace na ulnárním území by měl být diagnostikován jako parciální ulnární obrna11.

Kromě toho mohou pacienti na území DCU vyjádřit příznaky a příznaky spojené s rozšířenější periferní neuropatií, jak se vyskytuje u mononeuropatie, multiplexu nebo polyneuropatie. U těchto pacientů může při diagnostice pomoci rychlost vedení DCU spolu s dalšími vzorky rychlosti nervového vedení. Byla navržena biopsie DCU a může být užitečná také v případech hansenózy40,41.

2. Spinner M. Loketní nerv. In Poranění hlavních větví periferních nervů předloktí. 2 ed. Philadelphia: WB Saunders, 1978: 230-266.

3. Alexandre JH, Martinon F. Inovace de la face dorsale des doigts. Ann Chir 1974; 28: 281-287.

5. Laroy V, Spans F, Reulen J. Senzorická inervační struktura prstů. J Neurol 1998; 245: 294-298.

6. Jabre JF. Léze ulnárního nervu na zápěstí: nová technika pro záznam senzorické hřbetní větve nervu. Neurology 1980; 30: 873-876.

7. Kim DJ, Kalantri A, Guha S, Wainapel SF. Vedení dorzálního kožního ulnárního nervu: diagnostická pomůcka při ulnární neuropatii. Arch Neurol 1981; 38: 321-322.

8. Hoffman MD, Mitz M, Luisi M, Melville BR. Spárované studium dorzálních kožních ulnárních a povrchových radiálních senzorických nervů. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69: 591-594.

9. Peterson AR, Giuliani MJ, McHugh M, Shipe CC. Variace v dorzomediální inervaci ruky: Elektrodiagnostické důsledky.Arch Neurol 1992; 49: 870-873.

10. Beattie JR, Ross MA. Elektrofyziologické hodnocení dorzálního ulnárního kožního nervu ukazuje, že anatomická variace (mediální umístění) je běžná. Muscle Nerve 1993; 16: 1094.

11. Venkatesh S, Kothari MJ, Preston DC. Omezení dorzální ulnární kožní senzorické odpovědi u pacientů s ulnární neuropatií v lokti. Muscle Nerve 1995; 18: 345-347.

12. Oliveira ALCRD. Studium citlivého akčního potenciálu dorzální kožní větve loketní a střední ulnární nervy u normální populace. Diplomová práce. Lékařská fakulta USP-Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, 1995.

13. Garibaldi SG. Nervové vedení hřbetní větve ulnárního nervu: referenční hodnoty. Diplomová práce. Lékařská fakulta UNICAMP. Campinas, 1996.

14. Sunderland S. Ulnární nerv. Anatomické a fyziologické rysy. Při nervech a poranění nervů. 2 ed. Edinburg: Churchill Livingstone, 1978: 728-749.

16. Jabaley ME, Wallace WH, Heckler FR. Vnitřní topografie hlavních nervů předloktí a ruky: současný pohled. J Hand Surg 1980; 5A: 1-18.

17. Poirier P, Charpy A, Cunéo B. Nerfs rachidiens. In Abrégé d „anatomie. Paris: Masson, 1908: 970-1039.

18. Kaplan EB, Spinner M. Normální a anomální inervační vzorce v horní končetině. In Omer GE, Spinner M (eds) Řízení problémů periferních nervů. Philadelphia: WB Saunders, 1980: 75–99.

19. Kaplan EB. Variace loketního nervu na zápěstí. Bull Hosp Joint Dis 1963; 24: 85-88.

21. Fischer L, Neidhardt JH, Comtet JJ, Morin A, Autissier JM. Note sur l „anatomy chirurgicale de la branche cutanée dorsale du nerf cubital. Lyon Med 1970; 146: 266-270.

23. Greene TL, Steichen JB. Digitální štěpení nervu pomocí dorzální senzorické větve loketního nervu. J Hand Surg 1985; 10B: 37-40.

24. Learmonth JR. Variace v distribuci radiální větve muskulo-spirálového nervu. J Anat 1919; 53: 371-372.

26. Bonnel F, Vila RM. Anatomická studie loketního nervu v ruce. J Hand Surg 1985; 10B: 165-168.

27. Wulle C. Die Kaplan Anastomosis am Kleinfinger. Handchir Mikrochir Plast Chir 1988; 20: 285-287.

30. Stopford JSB. Neuritida způsobená náramkovými hodinkami. Lancet 1922; 1: 993-994.

31. Od Wulf A, Razemon JP. Pokračování zlomenin poignetu. Acta Orthop Belg 1968; 34: 118-119.

32. McCarthy RE, Nabeluff EA. Anomální volární větev dorzálního kožního ulnárního nervu: kazuistika. J Hand Surg 1980; 5A: 19-20.

33. Lucas GL. Dráždivá neuritida hřbetní senzorické větve loketního nervu z podkladového ganglia. Clin Orthop Rel Res 1984; 186: 216-219.

34. Wertsch JJ. Paralyzátor N Engl J Med 1985; 312: 1645.

36. Stone DA, Laureano R. Pouta neuropatie. Neurology 1991; 41: 145-147.

37. Scott TF, Yager JG, Gross JA. Pouta s neuropatií znovu navštívena. Muscle Nerve 1989; 12: 219-220.

38. Sheean G, Morris JGL. Pouta neuropatie zahrnující hřbetní loketní kožní nerv. Muscle Nerve 1993; 16: 325.

39. Chiu DTW. Prst „Karate Kid“. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 362-364.

40. Chimelli L, Freitas M, Nascimento O. Hodnota nervové biopsie v diagnostice a sledování malomocenství: role vaskulárních lézí a užitečnost nervových studií při detekci perzistentních bacilů. J Neurol 1997; 244: 318-323.

41. Freitas MRG, Nascimento OJM, Drago MJ, Freitas AR, Hahn MD. Paralýza loketního nervu při malomocenství bez kožních změn: biopsie povrchové větve loketního nervu v ruce. Arq Neuropsiquiatr 1998; 56: 585-594.