Hemoragické pleurální výpotky a hemothorax

Co každý lékař potřebuje vědět:

Pleurální tekutina odváděná thoracentézou má obvykle krvavý vzhled. Hematokrit prováděný na pleurální tekutině může pomoci diagnostickému hodnocení pacienta.

Krvavá pleurální tekutina s hematokritem nebo větším nebo rovným 50 procentům hematokritu v periferní krvi se nazývá hemotorax, avšak v případě dlouhodobého hemotoraxu lze při hemodiluci pozorovat nižší hematokrit pleurální tekutiny o 25–50%. Většina pacientů, u kterých dojde k pleurálnímu výpotku sekundárně po tupém nebo penetrujícím poranění hrudníku, má hemotorax.

Pokud je hematokrit nižší než 5 procent, krvavý vzhled pleurální tekutiny obvykle nepřináší žádnou diagnostickou hodnotu.

Krvavá pleurální tekutina, která má počet erytrocytů vyšší než 100 000 buněk / µl, se nazývá hemoragický výpotek. Když je vyloučeno trauma, je přítomnost hemoragického pleurálního výpotku obvykle způsobena malignitou, plicní embolií s infarktem, benigním pleurálním výpotkem azbestu nebo syndromem po srdečním poranění.

Klasifikace:

Hemoragické pleurální výpotky a hemoroidy se vyskytují v důsledku traumatické, iatrogenní nebo netraumatické etiologie:

Traumatická:

• tupá penetrace do hrudníku

Iatrogenní:

• Pleurální výkony (thoracentéza, zavedení torakostomie trubice, pleurální biopsie)

• Kardiotorakální chirurgie

• Umístění centrálních žilních linií

• Extra-vaskulární migrace centrální venózní linie

Netraumatická

• Malignita

• Plicní embolie s plicním infarktem

• Antikoagulační léčba

• Krvácivá diatéza

• Spontánní hemopneumotorax

• Aortální disekce nebo ruptura

• Ruptura aneuryzmatu nebo disekce vnitřní prsní tepny

• Syndrom postkardiálního poranění

• Infekce jako hemoragická horečka dengue, plicní onemocnění tuberkulóza

• Hrudní endometrióza s katameniálním hemotoraxem

• Anomálie cév a pojivové tkáně (Ehlers-Danlos typu 4, neurofibromatóza, dědičné hemoragické telangiektázie)

• Exostózy

• Katameniální hemotorax

• Extralobární plicní sekvestrace

• Extramedulární hemopoéza

• Vrozená onemocnění, jako je Ehlers-Danlos typu 4, neurofibromatóza, dědičná hemoragická telangiektáza a Beanova modrá syndrom gumového nevusu

Jste si jisti, že má váš pacient hemoragické pleurální výpotky nebo hemotorax? Co byste měli očekávat?

Příznaky u pacientů s hemoragickými pleurálními výpotky a hemoroidy se liší v závislosti na základní etiologii intrapleurálního krvácení a rychlosti akumulace a objemu pleurální krve. V klinické prezentaci často dominují příznaky základní etiologie, jako je bolest na hrudi u pacientů s tupým traumatem hrudníku.

Pacienti s netraumatickými hemoragickými výpotky se obvykle projevují progresivní dušností s proměnlivým nástupem, který závisí na rychlost akumulace a objem pleurální tekutiny. Někteří pacienti mohou mít současně pleuritickou bolest na hrudi.

Pacienti s traumatickými hemotoraxy mohou v hemotoraxu rychle akumulovat 3-4 litry krve, což způsobí hypotenzi a další příznaky hemoragického šoku, ke kterému obvykle nedochází. traumatické hemoragické výpotky. Fyzikální nálezy jak hemoragických výpotků, tak hemoroidů zahrnují otupělost perkusí, snížené zvuky dechu a posun průdušnice na kontralaterální stranu.

Přítomnost pleurálního výpotku po traumatu nebo rychle se zvětšujícího pleurálního výpotku po pleurální postup naznačuje přítomnost hemotoraxu.

Pozor: existují i další nemoci, které mohou napodobovat hemoragické pleurální výpotky nebo hemotorax.

K dodání krvavého vzhledu stačí pouze 10 000 erytrocytů / µl pleurální tekutina. Transudativní výpotky způsobené městnavým srdečním selháním mohou mít krvavé výpotky s počtem buněk pod touto úrovní, což nepřináší žádný diagnostický význam, takže je důležité stanovit, že počet erytrocytů je vyšší než 100 000 buněk / µl k diagnostice hemoragického výpotku nebo prokázat, že hematokrit pleurální tekutiny je větší než 50 procent hematokritu v periferní krvi k diagnostice hemotoraxu.

Jak a / nebo proč se u pacienta vyvinuly hemoragické pleurální výpotky nebo hemotorax?

Cévní poranění způsobené pronikavým a tupým traumatem hrudníku je považováno za nejběžnější mechanismus rozvoje hemotoraxu. U přibližně 40 procent pacientů s tupým traumatem hrudníku se vyvine hemotorax.

Iatrogenní příčiny vaskulárního poranění se vyskytují po pleurálních výkonech, biopsiích plic, operacích srdce a extravaskulární migraci centrálního žilního katétru.

Použití antikoagulační terapie, antifibrinolytické léčby, a vnitřní diatéza krvácení zvyšují inherentní riziko hemotoraxu. Podobně anomálie vaskulární a pojivové tkáně zvyšují riziko hemotoraxu.

U kterých jedinců je největší riziko vzniku hemoragických pleurálních výpotků nebo hemotoraxu?

Jedinci s tupým / pronikajícím traumatem hrudníku nebo cévní poranění po pleurálních výkonech, transtorakální plicní biopsii, pleurální biopsii nebo po kardiotorakální chirurgii; ti, kteří používají antikoagulační terapii; a ti, kteří mají v anamnéze známou nebo suspektní rakovinu, předchozí expozici azbestu nebo mají v anamnéze poruchy krvácení, jsou vystaveni největšímu riziku vzniku hemoragických pleurálních výpotků nebo hemotoraxu.

Jaké laboratorní studie byste si měli objednat, aby diagnóza a jak byste měli interpretovat výsledky?

Sérum:

• CBC s počtem krevních destiček

• Základní metabolický profil s testy funkce jater

• PT

• INR

• aPTT

Pleurální tekutina:

• pH

• Celkový obsah bílkovin

• LDH

• Glukóza

• Počet buněk s rozdílem

• Hematokrit

• Cytologie, pokud existují obavy z pleurální malignity

Jaké zobrazovací studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy hemoragických pleurálních výpotků nebo hemotoraxu?

Rentgenový snímek hrudníku je užitečný, i když mu může uniknout malý hemotorax u 21 procent pacientů pacienti po traumatu hrudníku, protože k vyhlazení kostofrenického úhlu v dobře proniklých rentgenových snímcích hrudníku je zapotřebí nejméně 250 ml tekutiny.

Uvádí se, že ultrasonografie hrudníku má dobrou citlivost a velmi vysokou specificitu. Ultrasonografie může odhalit „znak hematokritu“, když se buněčné složky výpotku usadí v závislých oblastech pleurálního výpotku, což naznačuje hemotorax.

Hrudní počítačová tomografie s kontrastem může vymezit poškozenou cévu a přítomnost hematokritu znamení. Vysoký útlum pleurální tekutiny v CT hrudníku (Hounsfieldova jednotka > 15.6) dokáže s vynikající přesností odlišit hemotorax od pleurálních výpotků a empyému.

Co ne- invazivní plicní diagnostické studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy hemoragických pleurálních výpotků nebo hemotoraxu?

Žádné neinvazivní studie kromě zobrazování hrudníku nepomáhají diagnostikovat intrapleurální krvácení, což vyžaduje potvrzení thoracentézy.

Jaké diagnostické postupy budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy hemoragického výpotku nebo hemotoraxu?

Ačkoli zobrazovací studie a klinické okolnosti mohou naznačovat hemoragický výpotek nebo k potvrzení těchto diagnóz je nezbytný hemotorax, thoracentéza s analýzou pleurální tekutiny. Pokud analýza pleurální tekutiny identifikuje krvavou tekutinu, ale jinak nestanoví etiologii intrapleurálního krvácení, může být pro stanovení základních diagnóz, jako je katameniální hemotorax a extramedulární hematopoézy, nutná lékařská torakoskopie nebo chirurgická torakoskopie s videem. patologické / cytologické / genetické studie budou užitečné při stanovení nebo vyloučení diagnózy hemoragických pleurálních výpotků nebo hemotoraxu?

Cytologie prováděná na pleurální tekutině může potvrdit přítomnost maligního pleurálního výpotku. Genetické studie lze provést v případech genetických onemocnění, která předisponují pacienty k hemotoraxu.

Pokud se rozhodnete, že má pacient hemoragické pleurální výpotky nebo hemotorax, jak by měl být pacient léčen?

Léčba volby pro hemotorax je okamžité zavedení hrudní trubice s velkým otvorem (velikost 28F až 36F). Zavádění hrudní trubice umožňuje úplnou evakuaci krve z pleurálního prostoru, zastavuje krvácení z pleurálních tržných ran, umožňuje kvantifikaci množství krvácení, snižuje výskyt následného empyému, protože zadržené krevní produkty jsou dobrým kultivačním médiem, odstraňuje pleurální krev a snižuje riziko fibrothoraxu. Hrudní trubice by měla být odstraněna, jakmile je krvácení kontrolováno odtokem pleurální tekutiny méně než 50 ml během šesti hodin.

Okamžitá torakotomie je indikována u masivního krvácení, jak je definováno počátečním výdejem hrudní trubice větším než 1 500 ml nebo pokračující pleurální krvácení větší než 200 ml / hodinu po dobu několika hodin, podezření na poranění aorty nebo srdce, sání poranění hrudníku nebo velké úniky bronchiálního vzduchu.

Pacienti na antikoagulační terapii by měli být léčeni k normalizaci jejich koagulopatie. Rovněž je třeba zvrátit další rizikové faktory krvácení.

Zadržený hemotorax vystavuje pacienty riziku vzniku empyému.Zvažte VATS za zadržené krevní sraženiny, které zabírají alespoň třetinu hemithoraxu mezi dvěma a čtyřmi dny po počátečním poranění. Pokud VATS není k dispozici pro odstranění zadržených krevních sraženin, lze zvážit intrapleurální fibrinolytika, pokud je provedena do deseti dnů od počátečního poranění.

Rizika léčby hemotorek zahrnují komplikace zavedení hrudní trubice (včetně interkostální poranění nervů a cév a infekce pleurálního prostoru), rizika spojená s celkovou anestezií (VATS nese nižší riziko morbidity a mortality než torakotomie, ale obě vyžadují celkovou anestezii) a zvýšení rizika krvácení do pleurálního prostoru z intrapleurálního fibrinolytika.

Léčba hemoragických výpotků závisí na základní příčině pleurálního krvácení.

Jaká je prognóza pacientů léčených doporučenými způsoby?

Čtyři hlavní komplikace hemotoraxu jsou důsledky hypovolemie a hypovolemického šoku, zadržování krevních sraženin, empyém (empirická antibiotika se podávají při traumatickém hemotoraxu ke snížení empye ma a pneumonie) a fibrothorax (opožděná komplikace, kterou lze úspěšně zvládnout dekortikací mnoho měsíců po urážce). Přítomnost maligního pleurálního výpotku má nejhorší dlouhodobou prognózu, když se vezme v úvahu další příčiny krvavého pleurálního výpotku.

Jaké další úvahy existují u pacientů s hemoragickými pleurálními výpotky nebo hemotoraxem?

Genetické poradenství by mělo být zváženo u pacientů s anomáliemi vaskulární nebo pojivové tkáně, které je predisponují k rozvoji hemotoraxu.

Jaký je důkaz?

Stafford, RE, Linn, J, Washington, L .. „Incidence a léčba okultních hemoroidů“. Am J Surg. Sv. 192. 2006. str. 722-6. (Tato studie zkoumala přítomnost 410 pacientů s traumatem hrudníku pomocí rentgenových snímků hrudníku a počítačové tomografie. rentgenový snímek hrudníku vynechal hemotorax ve 21 procentech případů.)

Sanabria, A, Valdivieso, E, Gomez, G, Echeverry, G .. „Profylaktická antibiotika při traumatu hrudníku: metaanalýza vysoce kvalitní studie “. Svět J Surg. sv. 30. 2006. str. 1843-7. (Metaanalýza profylaktických antibiotik podávaných pro trauma-související hemotorax, která stanoví, že je třeba podávat antibiotika; ideální doba podávání antibiotik však není známa.)

Brooks, A, Davies, B, Sethhurst „M. Nouzový ultrazvuk při akutním hodnocení hemothoraxu“. Emerg Med J. sv. 21. 2004. str. 44–46. (V malé prospektivní studii 61 traumatických patentů prokázala ultrasonografie citlivost 92% a specificitu. 100% při diagnostice hemotoraxu.)

DuBose, J., Inaba, K., Okoye, O .. „Vývoj posttraumatického empyému u pacientů se zadrženým hemotoraxem: výsledky prospektivní observační studie AAST“ . J Trauma Acute Care Surg. sv. 73. 2012. str. 752-757. (Multicentrická studie s 328 pacienty s traumatem s retenčním hemotoraxem prokázala celkovou incidenci empyému 26,8%. Z pacientů, u nichž došlo k empyému po retenčním hemotoraxu, vyžadovalo 94,3% další intervence, přičemž u mnoha z nich byla vyžadována dvě nebo více intervencí po počátečním zavedení hrudní trubice.)