Funguje kouření jako přítel nebo nepřítel krevního tlaku? Let Release Pandoras Box

Abstract

Navzdory velkému počtu pozorování, která ukazují jistotu kardiovaskulárního poškození kouřením, nejsou názory na něj dosud jednomyslné. rozpor, který lze připsat nedostatku reprodukovatelných údajů, zejména v některých epidemiologických studiích. Naopak experimentální nálezy provedené na zvířatech i na lidech svědčí o přesně reprodukovatelných výsledcích kardiovaskulárních změn a mezi nimi i o průběhu krevního tlaku (TK) Nálezy identifikují zvýšení TK u aktivních kuřáků nebo nekuřačů vystavených pasivnímu kouření, zatímco mnoho dalších hovoří o snižování TK v důsledku kouření. Tento rozdíl lze vysvětlit následovně. Zpočátku vazokonstrikce zprostředkovaná nikotinem způsobuje akutní ale přechodné zvýšení systolického TK. Po této fázi následuje pokles TK v důsledku depresivních účinků, které chronicky hraje samotný nikotin. Oxid uhelnatý je současně působící přímo na arteriální stěnu, což z dlouhodobého hlediska způsobí strukturálně nevratné změny. V této době dochází ke změně TK, která po chronické expozici znovu a často neustále zvyšuje jeho hladinu. U kuřáků s hypertenzí byly pozorovány změny v reakci na antihypertenziva, protože kouření ovlivňuje metabolické kroky těchto léků.

1. Úvod

Tabákový kouř je termín označující kouření cigaret, kouření doutníků a kouření dýmek. Hlavní zprávy týkající se vztahu mezi kouřením a kardiovaskulárními změnami se obvykle připisují kouření cigaret, protože systematické studie škod způsobených dýmkami a doutníky dosud chybí.

Existuje mnoho zpráv, které identifikují kardiovaskulární systém jako jeden z hlavních cílových orgánů kouření. Aktivní nebo pasivní expozice kouření způsobuje poškození srdce a krevních cév, i když se patologické mechanismy poškození mohou lišit s ohledem na typ účinku, ale ne pro chemické toxické látky, které jsou odpovědné za změny.

Navzdory velkému počtu pozorování, která ukazují jistotu kardiovaskulárního poškození kouřením, nejsou názory dosud jednomyslné. Existuje rozpor, který lze připsat nedostatku reprodukovatelných údajů, zejména v některých epidemiologických studiích. Naopak experimentální nálezy provedené na zvířatech i na lidech svědčí o přesně reprodukovatelných výsledcích kardiovaskulárních změn.

Nežádoucí účinky na srdce a cévy jsou zprostředkovány mnoha chemickými sloučeninami, které jsou obvykle koncentrovány a kondenzovány do tabákových směsí. V kouři bylo identifikováno více než 4 000 chemických látek a velká většina z nich má karcinogenní a / nebo negativní kardiovaskulární účinky na člověka a zvířata. Chemické sloučeniny kouření způsobují strukturální i funkční změny srdce a cév, i když s různými výsledky, které závisí na několika faktorech souvisejících s typem kouření, prostředím a exponovaným subjektem.

Celosvětově v současné době každý rok zemře na kouření více než 3 miliony lidí, polovina z nich před 70 lety, obrovské lidské náklady a více než jedna a třetina mají kardiovaskulární příhody, které často určují trvalé postižení postižené subjekty. Na světě je více než 1 miliarda kuřáků se zvýšeným / sníženým / opět zvýšeným kouřením.

Hlavní kardiovaskulární onemocnění související s kouřením cigaret jsou uvedena v tabulce 1.

Z kardiovaskulárních parametrů je krevní tlak (TK) nepříznivě ovlivňován tabákovým kouřem s vysokou mírou pomocí dosud diskutovaného mechanismu. Kromě toho není jasné, zda expozice kouření způsobuje zvýšení nebo snížení krevního tlaku, a jinak také to, zda je výskyt hypertenze u kuřáků důsledkem největšího počtu hypertenzních lidí nezávisle na kouření, nebo kouření aktivně přispívá ke změnám v BP.

Účelem tohoto příspěvku je diskutovat o těch výsledcích, kterých bylo dosaženo analýzou vztahu mezi kouřením a BP u kuřáků i nekuřáků, kteří byli pasivně vystaveni. Rovněž se řeší možné interference kouření s účinky nejpoužívanějších antihypertenziv.

2.Krevní tlak u aktivních kuřáků

Aktivní kuřáci mohou zobrazovat hodnoty TK, které se velmi liší podle velkého počtu faktorů jednotlivce, rasy a životního stylu. Navíc změny BP byly dokumentovány u stejného kuřáka, když kouří cigaretu nebo ne. Zatímco kuřák aktivně kouří, obvykle se obvykle vyskytují přechodně sympatické reakce, které akutně zvyšují hladinu TK.

Zprávy zdůrazňují, že hypertenze nebo hypotenze mohou být u aktivních kuřáků spojeny s kouřením cigaret, ale o TK neexistují žádné důkazy měří, zda kouření chybí.

Některá zjištění zjistila, že kouření cigaret u mužů nepřímo souviselo se systolickým TK se snížením 1,3 mmHg u 1,1% lehkých kuřáků, 3,8 mmHg u 3,1% mírných kuřáků a 4,6 mmHg u 3,7% silných kuřáků, když byli tito jedinci srovnáváni s nekuřáky. Neexistoval jasný vztah s diastolickým krevním tlakem. Toto zjištění bylo provedeno u orientální populace zařazené do studie, ale také v západních zemích bylo snížení krevního tlaku pozorováno především u mladých kuřáků.

Kromě toho epidemiologické průzkumy, i když ne všechny, prokázaly, že jedinci, kteří kouřili jiný počet cigaret, měli nižší krevní tlak než nekuřáci. Taková charakteristika se vyskytla u mužů, žen, dospívajících, dospělých a různých ras. Toto pozorování se však přisuzovalo především chronickému kouření. Sdružená ztráta tělesné hmotnosti aktivních kuřáků přispívá ke snižování TK.

Tyto údaje silně kontrastují s výsledky získanými u aktivních kuřáků při kouření cigaret, stejně jako u chronických kuřáků.

ito jedinci vykazují zjevný vzestup krevního tlaku, který zjevně souvisí s toxickými účinky nikotinu a oxidu uhelnatého akutního typu, ale zejména u oxidu uhelnatého také chronického typu s přidruženými strukturálními lézemi. Strukturální změny mají za běhu tendenci měnit chování TK, které se nevratně zvýší, i když vycházelo ze zvýšených hladin původně reagujících na odvykání kouření.

V současné době existují důkazy, že změny v cévní stěně začínají jako jakmile kuřák začne kouřit, ale nelze je odhadnout kvůli maskovanému poškození, jak bude popsáno dopředu.

3. Krevní tlak u pasivních kuřáků

Pasivní kuřáci vykazují různé úrovně TK v závislosti na typu a délce expozice tabákovému kouři v životním prostředí.

Zvýšené hladiny TK, zejména systolického TK, obvykle následují po akutní, ale přechodné expozici. Příležitostně existují důkazy o hypotenzi, po které však následuje stabilní hypertenze u osob dlouhodobě vystavených pasivnímu kouření, i když k expozici dochází nepravidelně.

Některé pojmy si zaslouží vyjasnit, aby lépe pochopily tento výskyt.

Zjevným hlediskem je, že akutní, ale přechodné vystavení kuřáka pasivnímu kouření ho činí náchylným na hlavní kuřácké sloučeniny, zejména nikotin, ale také oxid uhelnatý, které mají zpočátku přímo nebo nepřímo hypertenzní účinky. během adrenergní a sympatické stimulace na arteriálním lůžku. Podobně lze obvykle identifikovat zvýšenou srdeční frekvenci. Při prodloužení expozice tyto parametry splňují určité změny, které závisí na velkém počtu faktorů souvisejících s kardiovaskulárními parametry. Ovlivňují odlišně hladiny TK na konci izolované akutní expozice. Fyziologie, biochemické charakteristiky a životní styl interferují s BP u exponovaných jedinců. Tabulka 2 ukazuje hlavní zahrnuté kardiovaskulární parametry.

Výchozí hladiny jsou obvykle dosaženy po expozici v proměnlivé, ale krátké době a přispívá k tomu také adrenergní a sympatický profil jedince. .

Nakonec je životní styl silným pozitivním nebo nepříznivým faktorem pro obnovení kardiovaskulárních parametrů, zejména systolického krevního tlaku, podle pravidelného fyzického cvičení prováděného jednotlivcem nebo bez něj.

TK je klinickým parametrem snadného hodnocení a často souvisí s endoteliální dysfunkcí. Takové tvrzení platí zejména pro esenciální hypertenzi. U pasivních kuřáků navíc úzce souvisí kouření a endoteliální dysfunkce.

Zdá se, že akutní reakce TK na tabákový kouř v životním prostředí určuje v některých zprávách zvýšení systolických hladin TK, zatímco jiné k tomu nedospěly. tvrzení.

Možnou hypotézu, kterou kouřící sloučeniny ovlivňují BP, lze vysvětlit následovně.Vazokonstrikční mechanismus zprostředkovaný nikotinem zpočátku způsobuje akutní, ale přechodné zvýšení systolického TK. Po této fázi následuje pokles TK v důsledku depresivních účinků, které chronicky hraje nikotin. Oxid uhelnatý současně působí přímo na arteriální stěnu a z dlouhodobého hlediska způsobuje strukturálně nevratné změny. V tuto chvíli dochází ke změně TK, která znovu a často neustále zvyšuje jeho úrovně. Taková hypotéza vysvětluje změny TK po chronické expozici. Naopak akutní vystavení pasivnímu kouření určuje přechodné zvýšení systolického TK v důsledku kombinovaného účinku nikotinu, který působí endoteliální dysfunkcí a sympatickou stimulací, a oxidu uhelnatého, který přímo uplatňuje své toxické účinky. Zvýšený systolický TK po akutní expozici pasivnímu kouření zjistili také Mahmud a Feely, zatímco Leone a Corsini dokumentovali pokles TK po opakované akutní expozici pasivnímu kouření. Pokles TK byl úměrný zvýšení koncentrací karboxyhemoglobinu. Diastolický BP se zdá být slabě ovlivněn expozicí tabákovému kouři v životním prostředí.

Tato pozorování neidentifikují žádný jednotný průběh krevního tlaku u exponovaných aktivních kuřáků i nekuřáků a tento koncept je třeba objasnit hypotézou maskované kardiovaskulární poškození.

4. Maskované kardiovaskulární poškození

Fenomén maskované hypertenze z kouření byl nejprve popsán Leone et al. jako vysvětlující hypotéza, proč neexistoval jednomyslný názor na vztah mezi kouřením cigaret a BP. Časem si tento fenomén našel vědeckou podporu.

Z dosud diskutovaných údajů vyplývá významné pozorování: u aktivně nebo pasivně exponovaných kuřáků charakterizuje BP odlišnou reakci díky skutečnosti, že parametr je hodnocen bezprostředně po akutní expozici tabákovému kouři v prostředí nebo po chronická a dlouhodobá expozice. Po akutní expozici následuje přechodné, ale významné zvýšení systolického TK, zatímco po chronické expozici může následovat snížený nebo zvýšený TK v závislosti na přítomnosti reverzibilních nebo ireverzibilních změn arteriální stěny způsobených kouřícími látkami, zejména oxidem uhelnatým. Tyto změny jsou po proměnnou dobu maskovány paralyzujícím účinkem nikotinu na gangliové konce, který následuje po počáteční stimulaci.

Akutní vystavení pasivnímu kouření má nepříznivý vliv buď na dilataci krevních cév, protože dochází ke sníženému uvolňování oxidu dusnatého, nebo ke ztuhlosti tepen. V důsledku toho je pozorováno zvýšení TK. Tyto změny na arteriální ztuhlosti a poté se BP obvykle vyskytují dříve, než se klinicky projeví, a jsou větší než ty, které jsou pozorovány, když kuřák vykouří jednu cigaretu. Ačkoli tento typ změn ovlivňujících TK je obvykle v poslední době prokázán, existují důkazy, že začíná akutně, zatímco jedinec kouří.

Závěrem lze říci, že i když může být hodnocení systolického TK bezprostředně po expozici kouření v prostředí být obtížné, pokud na základě experimentálních nálezů nelze popřít jeho zvýšení a následně jeho interpretaci jako ukazatele expozice kouření.

Jak již bylo popsáno, nikotin může po dlouhou dobu maskovat účinky oxidu uhelnatého na arteriální stěnu čas. Nežádoucí účinky se obvykle objeví, když budou strukturálně závažného stupně, aby vyvolaly stabilní hypertenzi.

5. Antihypertenzní léky

Velké množství kuřáků, především těžkých kuřáků ve věku, používá antihypertenziva k boji s hypertenzí podobně, jako se to vyskytuje u hypertenzních nekuřáků.

Některé z těchto léků se často setkávají se změnou mechanismu účinku kvůli úzké interakci s hlavními sloučeninami tabákového kouře, zejména nikotinem a jeho metabolity.

Z hlavních skupin antihypertenziv (tabulka 3) pociťují beta-blokátory primárně nepříznivý účinek kouření, protože kuřácké sloučeniny mají nepříznivý vliv na účinek a účinnost beta-blokátorů prostřednictvím komplexního množství účinků, které zahrnovat metabolickou odpověď adrenergního a sympatického systému.

Ukázalo se, že beta-blokátory jsou méně účinné v boji proti zvýšenému TK a srdeční frekvenci u obvyklých kuřáků ve srovnání s nekuřáky u dvou rozsáhlé epidemiologické průzkumy.

Metabolické změny v reakci na infuzi propranololu byly pozorovány zejména u starších osob, protože fyziologicky autonomní nervový systém se setkává s různým stupněm poškození a je také nepříznivě ovlivněn expozicí kouření u starších lidí. Kromě toho existují důkazy, že citlivost baroreceptorového reflexu u starších pacientů je narušena snížením jeho funkce. Pokles citlivosti baroreceptorů je obvykle interpretován jako důsledek zvýšené aortální ztuhlosti.

Studie analyzovala vliv stárnutí na metabolické kroky beta-adrenergního systému. Ukázalo se, že isoproterenol, který je schopen výrazně zvýšit srdeční frekvenci a TK, potřeboval vyšší koncentrace ke zvýšení srdeční frekvence o 25 tepů za minutu a dávka propranololu, která obvykle snižovala reakci srdeční frekvence, byla špatně účinná. Zdá se, že tento účinek souvisí s metabolickou změnou reaktivity katecholaminových receptorů.

Novější poznatky ukazují, že antagonisté beta-1-adrenergních receptorů třetí generace působící vazodilatačním mechanismem závislým na endotelu, jako je nebivolol , může snížit nepříznivé účinky kouření a mít pozitivní účinek na endoteliální funkci, který byl však omezen pouze na lehké kuřáky.

Inhibitory ACE jsou léky, které se z velké části používají ke snížení hypertenze, protože interferují s přeměnou angiotensinu I na angiotensin II omezující tepny, nejsilnější známý vazokonstriktor. Blokování produkce angiotenzinu II vede k arteriální vazodilataci následované snížením TK. Inhibitory ACE se v současnosti doporučují jako léčba první linie hypertenze u některých populací pacientů, zejména u diabetiků, kvůli jejich bezpečnosti a účinnosti.

Existují důkazy, že kouření cigaret dramaticky snižuje výhody ACE inhibitorů u léčených hypertoniků. Kromě toho je reakce na ACE inhibitory některých skupin jedinců s hypertenzí komplikovanou primárně diabetickým onemocněním ledvin stejně silně narušena jako zhoršení těch symptomů, které se obvykle zlepšují užíváním těchto léků. Nástup mikroalbuminurie u diabetických pacientů by souvisel s kouřením a hyperglykemií.

Antagonisté vápníku jsou třídou antihypertenziv, která interferují s metabolismem vápníku na různých úrovních, zejména s vápníkovými kanály. V současné době se používají k léčbě hypertenze.

Obvykle se vápenaté usazeniny nacházejí v arteriální stěně se zvýšením jejich obsahu spojeným zejména se stárnutím. Protože kouření cigaret vyvolává vazokonstrikci a velký výskyt tvorby trombů, kde vápník hraje silnou metabolickou roli, existují důkazy, že kuřáky s hypertenzí lze léčit vazodilatačními léky, které antagonizují ukládání vápníku. Použití antagonistů vápníku u hypertenzních kuřáků by proto mohlo být racionálním zásahem, i když jsou tyto léky také nepříznivě ovlivněny kouřením cigaret. Preventivní účinky proti poškození kouřením by byly identifikovány použitím antagonistů vápníku společně s nitroglycerinem při onemocnění koronárních tepen.

Mezi kouřením a diuretiky existuje silně nepříznivý metabolický vztah.

Diuretika komplexní skupina léků převážně používaných k léčbě hypertenze. S výjimkou antagonistů aldosteronu spočívá hlavní mechanismus účinku těchto léků v inhibici iontových transportérů v luminální membráně renálního tubulu.Existují důkazy, že většinu údajů týkajících se hypotenzního účinku diuretik lze vysvětlit analýzou diuretického účinku thiazidového typu. Tyto léky, které se používají při léčbě hypertenze častěji než u jiných diuretik a často v kombinaci, působí deplecí sodíku nebo přímým vaskulárním účinkem nezávislým na natriuréze.

Kouření má silný diuretický účinek. léčba hypertenzních kuřáků, protože má nepříznivý účinek na snižování TK především v důsledku působení nikotinu. Dlouho je známo, že buď intravenózní injekce nikotinu, nebo kouření jedné nebo dvou cigaret má u mužů podobný antidiuretický účinek.

Nakonec je známo jen málo vztahů mezi blokátory receptorů pro angiotensin a kouřením. Skutečná zjištění v této oblasti skutečně stále chybí.

Experimentální studie naznačuje pozitivní účinek Valsartanu, blokátoru receptoru pro angiotensin, na změny způsobené kouřením na vaskulární endotel. Droga zabránila kouření zhoršit vazodilataci acetylcholinu. Existovaly důkazy, že akutní kouření jedné cigarety způsobilo dysfunkci vazodilatace mozkové cévy krysy závislé na endotelu, ale nikoli na ní závislou. Účinek nebyl napodoben intravenózním nikotinem. Blokace receptoru angiotenzinu 1 by proto mohla zabránit zhoršení vazodilatace závislé na endotelu kouřením, přestože dosud chybí rozsáhlé nálezy a je třeba získat experimentální údaje.

Popsaná data nepochybně ukazují, že všechny hlavní třídy léků běžně používané k léčbě hypertenze jsou nepříznivě ovlivňovány kouřením, a proto by cíl účinné léčby mohl u hypertenzních kuřáků selhat nezávisle na mechanismu účinku nebo volbě antihypertenzního léku.

6. Závěr

Z analýzy exponovaných dat vyplývají dva základní koncepty. Odpovídají Pandořině krabici řecké mytologie.

Pandořina nádoba je krabička, ve které jsou všechna existující zla obsažena uvnitř, pokud je uzavřena víkem, aby nepoškodila jednotlivce. Proto existuje zdánlivě dobré zdraví. Naopak, když je víko odstraněno, vyjde všechno zlo, které silně poškozuje lidi.

Prvním konceptem stresu je odlišná reakce BP na kouření, která závisí na typu kouření, jeho délce a nástupu zvýšení BP.

Zpočátku mladí kuřáci obvykle zobrazit normální nebo dokonce nízké hodnoty TK bez zjevných známek poškození cév, které však začínají, i když klinicky nejsou dobře patrné. Zdá se tedy nelogickým návrhem zakázat kouření těmto osobám, které jsou zjevně v dobrém zdravotním stavu. Tuto fázi lze považovat za fázi uzavřené Pandořiny skříňky, která maskuje poškození uvnitř skříně. Lze to také identifikovat jako fázi, kdy tabákový kouř působí jako zjevný přítel BP kvůli normální nebo nižší hladině.

Fenomén maskované hypertenze aktivním nebo pasivním kouřením dobře koreluje dobu trvání kouření. a nástup zvýšení TK. Rostoucí literatura zdůrazňuje roli této události. Důkazy nyní naznačují, že ke zlepšení TK je nutné zakázat absolutní kouření hned, jak to začalo. Ve skutečnosti se zdá, že maskovaná hypertenze je spojována zejména s pasivním kouřením v závislosti na dávce, a potenciálními urychlovači tohoto jevu mohou být nízká fyzická aktivita, zvýšená srdeční frekvence a posturální hemodynamická reakce, všechny účinky podobné účinkům sympatické stimulace. Maskovaná hypertenze proto způsobuje typ poškození, které patologicky začíná na nízké úrovni a je pomalé, ale probíhá po mnoho let, a to i v případě farmakologické léčby.

Když jsou zjevné změny cévní stěny a častěji , nevratně, otevřená Pandořina skříňka uvolňuje všechny nezvládnutelné účinky, které se stávají strukturálním substrátem pro hypertenzní změny. Tato fáze představuje tabákový kouř, který působí jako nepřítel BP.

Zadruhé, pokud existují důkazy o hypertenzi, která má být léčena, reakce na antihypertenziva u kuřáků je obvykle narušena, protože mezi kouřením cigaret a antihypertenzivy existuje biochemická a metabolická interference, i když některé třídy antihypertenziv by méně účinky kouření.