Fáze 0 rakoviny prsu (DCIS, LCIS)

Co každý lékař potřebuje vědět:

Fáze 0 rakoviny prsu zahrnuje neinvazivní rakovinu prsu; duktální karcinom in situ (DCIS) a lobulární karcinom in situ (LCIS). Lékaři by měli rozumět následujícímu:

• Výskyt a klinický význam DCIS a LCIS.

• Patologická nálezy DCIS i LCIS.

• Rozdíly v léčbě DCIS oproti LCIS.

Výskyt rakoviny in situ

V roce 2012 bude ve Spojených státech diagnostikováno 63 300 nových případů rakoviny in situ ve srovnání s 229 060 případy invazivní rakoviny. Pokud jsou citovány statistiky rakoviny prsu, tyto případy in situ nejsou zahrnuty, navzdory skutečnosti, že představují rostoucí podíl případů rakoviny prsu. Na počátku 80. let představovala rakovina in situ 3–4% všech typů rakoviny prsu ve srovnání s 22% v současnosti.

Většina případů rakoviny in situ je DCIS. DCIS představoval 83% in situ rakovin diagnostikovaných v letech 2004-2008. Výskyt DCIS se postupem času zvyšuje. Míra DCIS se mezi lety 1973 a 1982 zvýšila přibližně o 2% ročně. Od roku 1982 do roku 1988 se rychlost DCIS dramaticky zvýšila, přibližně o 28% ročně, současně se zvyšoval mamografický screening. Poté se míra DCIS zvyšovala pomaleji, přibližně o 6% ročně.

Od roku 1999 se míra výskytu rakoviny prsu in situ stabilizovala u žen starších 50 let, ale u mladších žen se stále zvyšuje. Stabilizace výskytu u žen starších 50 let může korelovat s trendy v mamografickém screeningu, které vyvrcholily v roce 2000.

Jste si jisti, že má vaše pacientka rakovinu prsu ve stadiu 0? Co byste měli očekávat, že najdete?

Duktální karcinom in situ

DCIS je obvykle asymptomatický a nejprve je identifikován abnormálním mamografem. V moderní době se DCIS málokdy projeví jako hmatatelná hmota. Představujícím příznakem může být spontánní výtok z bradavky, který je krvavé, zbarvené do růžova, je čirý nebo serózní.

Lobulární karcinom in situ

LCIS je obvykle bez příznaků a bude nalezen jako náhodný nález na biopsii prsu pro další nálezy. LCIS se nachází přibližně u 1% všech vzorků na biopsii excizní prsu. Asi 80% LCIS se vyskytuje u žen před menopauzou (průměrný věk 49 let).

Dejte si pozor na další stavy, které mohou napodobovat rakovinu prsu ve stadiu 0:

Diferenciální diagnostika patologické bradavky výtok (nejčastěji kvůli DCIS):

• papilloma- nejčastější

• ectasia potrubí

• infekce

Kteří jedinci jsou nejvíce ohroženi vývojem rakoviny prsu ve fázi 0:

Rizikové faktory pro DCIS se podobají těm invazivním rakovina prsu:

• Ženy ve věku nad 40 let.

• Rodinná anamnéza rakoviny prsu.

• Nositelé mutací BRCA 1 a 2.

• Raný věk menarché.

• Pozdní věk prvního života porod.

• Pozdní menopauza.

• Postmenopauzální užívání estrogenové a progesteronové hormonální substituční terapie.

• Stav nadváhy u žen po menopauze.

• Mamografická hustota.

LCIS je pravděpodobnější u mladších žen a je častější u bělošek než u černošek.

Duktální karcinom in situ

Diagnóza DCIS se obvykle provádí na základě biopsie základní jehly mamografické abnormality. Podezřelé nálezy na mamogramu se obvykle hodnotí dále pomocí bodové komprese a zvětšeného mamogramového zobrazení abnormality, aby se lépe charakterizovala léze a posoudil rozsah léze.

Nejběžnější mamografickou abnormalitou je nález jemných mikrokalcifikací které mají klastrovaný a pleomorfní tvar (obrázek 1, obrázek 2, obrázek 3) Kalcifikace jsou někdy orientovány v lineárním poli představujícím průběh duktálního systému. Méně časté mamografické nálezy zahrnují špičaté hustoty. Je třeba provést pečlivou fyzickou prohlídku, aby se potvrdilo, že nedochází k abnormalitám prsu nebo regionální adenopatii.

Obrázek 1.

Obrázek 2.

Obrázek 3.

U pacientů s výtokem z bradavek lze provést duktogram k identifikaci oblasti nádoru, kterou lze považovat za defekt výplně v potrubí nebo odříznutí výplně kanálu s kontrastem nebo zúžení kanálu (obrázek 4). Lékařská anamnéza by měla zahrnovat podrobnou rodinnou anamnézu rakoviny a také hormonální rizikové faktory.

Obrázek 4.

Protože jehlová biopsie poskytuje pouze vzorek mamografické abnormality, excize léze poskytne konečné potvrzení léze jako in situ bez důkazů o invazivním onemocnění. Zkouška patologie bude charakterizovat histologii, nukleární stupeň a důkazy o nekróze, stejně jako velikost postižené oblasti DCIS a šířku okraje u resekovaných vzorků.

Pro vyloučení invaze je zásadní přísné patologické hodnocení. . Tumor by měl být vyhodnocen pomocí imunohistochemických barviv, aby se posoudily estrogenové a progesteronové receptory. Adjuvantní tamoxifen bude zvažován u nádorů, které jsou pozitivní na hormonální receptory, aby se snížilo riziko lokální recidivy po operaci konzervující prsa.

Existuje zájem o identifikaci markerů, které by mohly být prognostické pro lokální recidivu po samotné excizi. Jedním ze zkoumaných markerů je Her2neu, který byl objasněn u invazivního karcinomu prsu a pro který existuje cílený lék, trastuzumab. DCIS je pozitivní na expresi Her2Neu přibližně ve 40% případů. V tuto chvíli se však rutinní vyšetření na Her2neu nedoporučuje, protože na základě těchto výsledků v současnosti neexistuje terapeutický zásah. Probíhají klinické studie zabývající se úlohou trastuzumabu při léčbě DCIS.

Lobulární karcinom in situ

Diagnóza LCIS je obvykle náhodným nálezem při excizní biopsii mamografických lézí nebo hmatatelné masy. Pokud je LCIS nalezen na biopsii jádrové jehly, musí být provedena excizní biopsie, aby se potvrdilo, že ve vzorkované oblasti není žádný invazivní karcinom prsu.

Dvoustranné mamografy by měly být získány se zaměřenými diagnostickými pohledy v oblasti abnormalita. Ultrazvuk by měl být získán, pokud jsou na mamografii vidět hromadné léze. Je třeba provést pečlivé fyzické vyšetření prsou a regionálních uzlin. Lékařská anamnéza by měla zahrnovat podrobnou rodinnou anamnézu rakoviny a také hormonální rizikové faktory.

LCIS i DCIS jsou uváděny jako fáze 0, TisN0M0. I když je velikost nádoru velmi důležitá pro plánování léčby DCIS, nemá to vliv na stanovení stagingu. Zatímco oba jsou ve stadiu 0, DCIS a LCIS jsou spravovány zcela odlišně.

Staging

Tabulka I. TNM staging rakoviny prsu.

Jaké terapie byste měli zahájit okamžitě, tj. urgentně?

Terapie pro DCIS a LCIS není nutně nutná. Vždy je čas na vhodné zpracování a vyhodnocení, které charakterizuje lézi a určí, která léčba bude nejvhodnější. Lze získat konzultace s radiační onkologií, plastickou chirurgií a službami chirurgické onkologie, aby pacientka plně pochopila její možnosti a jejich výhody a rizika.

Jaká by měla být počáteční definitivní léčba rakoviny?

Duktální karcinom in situ

Chirurgické výkony

DCIS lze léčit chirurgickým zákrokem na zachování prsu nebo mastektomií s okamžitou rekonstrukcí nebo bez ní. Rozhodnutí o typu operace je založeno na rozsahu léze v poměru k velikosti prsu, zda lze dosáhnout adekvátních jasných okrajů částečnou mastektomií, schopností podstoupit radiační terapii a preferencemi pacienta.

U mastektomie mohou být použity techniky šetřící kůži k usnadnění rekonstrukce s vynikající kosmézou. Je však důležité, aby přední okraje mastektomie neobsahovaly kalcifikace a nádor. u hubených pacientů s velkými oblastmi mikrokalcifikací může šetření kůže vést k pozitivnímu okraji na vzorku mastektomie, pokud při resekci není použita pokožka nad těmito kalcifikacemi.

Radiační terapie

Pro Při léčbě DCIS chirurgickým zákrokem na zachování prsu je ve většině případů indikováno záření, aby se snížilo riziko lokální recidivy. Klinické studie (včetně dvou velkých randomizovaných studií, NSABP B17 a EORTC 10853) prokázaly 50-60% snížení lokální recidivy. U některých nádorů je však tato absolutní výhoda nízká.

Při určování role radiační terapie je třeba vzít v úvahu následující faktory:

• velikost DCIS

• stupeň nádoru a rozsah komedonekrózy

• šířka okrajů

• věk pacienta

Index Van Nuys přiřazuje body každé z těchto funkcí k určení celkového skóre v rozmezí 4–12 (viz tabulka II). U pacientů se skóre 4-6 se nezdá, že by radiace poskytovala významný přínos, s mírou lokální recidivy v této populaci 1% po 5 letech a 3% po 10 letech. Index však nebyl potvrzen v prospektivních randomizovaných studiích porovnávajících záření s žádným zářením.

Tabulka II.

Otázka přidání záření na chirurgii zůstalo kontroverzní. Studie NSABP B-17 randomizovala ženy s DCIS, které podstoupily parciální mastektomii nebo lumpektomii s jasnými okraji k žádné další léčbě oproti ozařování celého prsu.

Když byly hlášeny v roce 1993, vyzařovaná skupina měla lokální recidivu 7% versus 16% pro neozářené při mediánu sledování 43 měsíců. Snížení invazivních recidiv bylo nejvýznamnější s 2,9% invazivních recidiv oproti 10,5% bez ozařování. V roce 1998 byly tyto výsledky aktualizovány po 8 letech sledování.

V tomto okamžiku byla lokální míra recidivy 27% u samotné lumpektomie ve srovnání s 12% u lumpektomie s ozařováním. Naštěstí nejvyšší trvalou výhodou radiace bylo snížení rizika invazivních recidiv rakoviny, které bylo pouze 4% v ozářené skupině ve srovnání s 13% v neozářené skupině. Mezi oběma skupinami však nebyl žádný rozdíl v celkovém přežití.

Po 12 letech sledování došlo k lokální recidivě u 32% pacientů se samotnou lumpektomií oproti 16% u lumpektomie s ozařováním. Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že neexistuje žádná podskupina, která by neměla prospěch z adjuvantní radiace. Pozitivní okraje a přítomnost komedonekrózy byly spojeny s vyšší mírou lokální recidivy. Ve studii EORTC 10853 (která zahrnovala 1010 žen s DCIS randomizovanými pouze k lumpektomii versus lumpektomii s ozařováním) byla míra lokální recidivy po 10 letech 15% u lumpektomie s ozařováním ve srovnání s 26% u samotné lumpektomie.

Ve výše popsaných studiích bylo záření podáno do celého prsu po dobu 6 týdnů. V posledním desetiletí existuje zájem na zkrácení doby a rozsahu ozařování prsu pomocí částečného ozařování prsu. V pilotních studiích byly DCI nádory obecně vyloučeny, nicméně s vývojem technik pro urychlené částečné ozařování prsu (APBI) došlo k rychlému přijetí před zveřejněním randomizovaných studií.

Z tohoto důvodu Americká společnost pro radiační onkologii (ASTRO) vydala doporučené pokyny pro použití zrychleného částečného ozáření prsu. Definovali 3 kategorie pacientů: vhodné, varovné a nevhodné mimo klinické hodnocení. Pacienti s DCIS nebyli zahrnuti do kategorie „vhodné“. Pacienti s malými (= 3 cm) DCIS lézemi byli zařazeni do „varovné“ skupiny a pacienti s DCIS větší velikosti byli kategorizováni jako „nevhodní“.

V reakci na tato doporučení uvedli vyšetřovatelé své zkušenosti s APBI v opatrné a nevhodné skupině. Jeruss et al uvedli zkušenosti ve studii Mammosite Registry s lézemi DCIS. Tito pacienti byli léčeni přídavným zářením do balónkového katétru (Mammosite) po dobu 5 dnů. To dodává záření do omezeného pole, přibližně 1 cm za vyříznutou dutinu. U 194 pacientů s DCIS, se střední dobou sledování 54 měsíců, byla pojistněmatematická pětiletá incidence lokální recidivy 3,4% Je pozoruhodné, že téměř 50% lézí DCIS má komedonekrózu.

Chirurgické okraje

Šířka okraje pro chirurgický zákrok šetřící prsa je kontroverzní. Existuje obecná shoda, že méně než 1 mm není ideální. ideální šířka okraje je méně jasná. Většina chirurgů dává přednost dosažení 2mm radiálního okraje. Je pozoruhodné, že šířka okraje je zvažována více u DCIS než u invazivního karcinomu prsu. To souvisí s růstovým vzorem v lineárním a rozvětveném vzoru ve srovnání s rozšiřující se invazivní rakovinovou hmotou.

Obecně s resekčními okraji většími než 10 mm existuje nízká míra recidivy a absolutní výhoda záření je nízký. Úvahy o dalších faktorech, jako je mladý věk, vysoký stupeň nádoru a velké nádory, však dávají větší důraz na záření i přes široké rozpětí. Radiaci přináší největší užitek případy s okraji pod 1 mm.

Nedávná analýza naznačuje, že pacienti se skóre Van Nuys 4–6 nebo 7 se šířkou okraje nad 3 mm mohou být léčeni samotnou excizí a dosahovat lokálních recidiv pod 6%. Přidáním záření se dosáhne přijatelné míry lokální kontroly (< 20% lokální recidivy po 12 letech) u pacientů se skóre 7 a s okraji pod 3 mm, u pacientů se skóre 8 a s okraji rovným na 3 mm a u pacientů, kteří mají skóre 9 a mají okraje rovné 5 mm.

Metaanalýza 4 660 pacientů léčených lumpektomií a ozařováním ukázala, že negativní okraj byl spojen s podstatně nižším rizikem lokální recidivy ve srovnání s kladnými maržemi. Okraj 2 mm byl lepší pro lokální kontrolu ve srovnání s méně než 2 mm, s relativním snížením lokální recidivy o 47%. Neexistovala žádná další výhoda pro okraje větší než 5 mm.

Radiografické vyhodnocení

Pokud je u DCIS proveden chirurgický zákrok šetřící prs, měl by být vzorek vyšetřen rentgenovým snímkem vzorku, aby se potvrdilo získání léze znepokojení a všechny podezřelé kalcifikace. Rentgenový snímek je získán ve dvou pohledech, aby se posoudila blízkost mamografické léze k okrajům resekce.

Pokud je léze blízko okraje, lze při prvním postupu provést opětovnou excizi tohoto okraje. Pokud dojde k hromadné lézi nebo hematomu z biopsie jehlou, lze provést ultrazvuk vzorku k posouzení šířky okraje sonografické léze. Ideální je dosáhnout jasných okrajů při první resekci. Toho lze dosáhnout cílenou re-excizí okraje, jak je popsáno výše, nebo rutinními okraji dutiny pro holení ze všech šesti okrajů.

Hodnocení lymfatických uzlin

Zatímco neinvazivní karcinom prsu by neměl mají metastázy do lymfatických uzlin, existuje zájem o použití biopsie sentinelové uzliny k hodnocení stavu uzlu. Studie ve skutečnosti ukázaly, že vyhodnocení sentinelové uzliny identifikuje uzlové metastázy u 5–12% předchozích případů. V těchto případech byly metastázy často identifikovány imunohistochemickým barvením a sériovým řezem.

Pokud jsou metastázy identifikovány pouze imunohistochemicky, může dojít k nadměrné léčbě axilární disekce. Proto se obecně nedoporučuje pacientům s DCIS nalezeným na biopsii jehlou podstoupit biopsii sentinelové uzliny.

Protože však mohou být invazivní ložiska identifikována v době definitivní resekce, může být v tomto okamžiku nutné k určení stavu uzlu. Zatímco biopsie sentinelové uzliny je po částečné mastektomii přesná, není možné provést biopsii sentinelové uzliny po mastektomii. U pacientů podstupujících mastektomii pro DCIS se proto doporučuje provedení biopsie sentinelové uzliny.

Okolnosti, za kterých by měla být zvážena biopsie sentinelové uzliny i při operaci šetřící prs, zahrnují:

• podezření na invazi na biopsii základní jehly

• velká oblast DCIS

• prezentace s hromadnou lézí

• zobrazovací nálezy podezřelé z invaze

Endokrinní terapie

Přínos systémové terapie pro DCIS byl také zkoumány. NSABP B-24 randomizoval 1804 žen podstupujících chirurgický zákrok na ochranu prsu a ozařování buď 20 mg tamoxifenu denně nebo placebem. Tyto údaje byly hlášeny v roce 1999 s menším výskytem rakoviny prsu u pacientek užívajících tamoxifen ve srovnání s těmi, které tak neučinily, 8,2% ve srovnání s 13,4%.

Riziko ipsilaterální invazivní recidivy bylo sníženo ze 4,2% na 2,1% po 5 letech s tamoxifenem. Je třeba poznamenat, že 16% pacientů mělo pozitivní nebo neznámý stav okraje. Tito pacienti mohou mít největší užitek z tamoxifenu. Bohužel v této studii nebyli pacienti vybráni podle stavu estrogenového receptoru (ER), takže přínosy mohly být zředěny populací negativní na ER.

Současné pokyny doporučují tamoxifen pro ER s nádory léčenými chirurgickým zákrokem na ochranu prsu. Přínos tamoxifenu pro ER negativní nádory je nejistý. Profil nežádoucích účinků tamoxifenu a nízké absolutní rozdíly ve výsledcích mohou mít vliv na to, zda pacientka nebo její lékař zahrne terapii tamoxifenem po operaci konzervující prsa. Mezi nežádoucí vedlejší účinky tamoxifenu patří zvýšené riziko tromboembolických jevů a rakoviny dělohy.

Inhibitor aromatázy anastrozol byl hodnocen proti tamoxifenu u postmenopauzálních žen ve dvou studiích (NSABP-B35 a IBIS-II DCIS), které prokázaly non-inferiorita a zlepšený interval bez karcinomu prsu. Přínos inhibitoru aromatázy je zvláště patrný u žen po menopauze mladších 60 let. Inhibitory aromatázy nabízejí odlišný profil vedlejších účinků se zvýšením počtu zlomenin, bolesti pohybového aparátu a cerebrovaskulárních příhod, ale se sníženým rizikem tromboembolických příhod, vazomotorických příznaků nebo gynekologické malignity ve srovnání s tamoxifenem. V současné době probíhají zkoušky s jiným inhibitorem aromatázy letrozolem.

U pacientů léčených mastektomií lze uvažovat o strategiích snižování rizik pro kontralaterální prsa, ačkoli klinické studie se touto skupinou vysoce rizikových pacientů konkrétně nezabývaly (viz strategie chemoprevence níže). Studie NCIC týkající se zkoumání exemestanu pro prevenci rakoviny prsu zahrnovala malý počet pacientů (2,5% z celkového počtu), kteří podstoupili mastektomii pro DCIS.

Doporučené dávky hormonální terapie pro DCIS po operaci na ochranu prsu:

• Tamoxifen 20 mg PO denně po dobu 5 let u premenopauzálních nebo postmenopauzálních žen

• Anastrozol 1 mg PO denně po dobu 5 let u postmenopauzálních žen

Lobulární karcinom in situ

Jakákoli „léčba“ LCIS musí brát v úvahu, že LCIS přináší riziko rakoviny prsu v obou prsou. po biopsii základní jehly ukazující LCIS je zaručeno pouze k potvrzení diagnózy LCIS a k vyloučení DCIS nebo invazivní rakoviny.

V přehledu několika publikovaných studií chirurgické excize po biopsii jehlou odhalující LCIS, DCIS nebo invazivní rakovina byla identifikována ve 27% případů. Radiační po excizi však není indikována. Pokud je provedena chirurgická léčba, postup by měla být oboustranná profylaktická mastektomie s okamžitou rekonstrukcí nebo bez ní. Rozhodnutí o bilaterální mastektomii bude s největší pravděpodobností učiněno, pokud existují další rizikové faktory, jako je významná rodinná anamnéza rakoviny prsu nebo známá mutace BRCA.

Zatímco klasický LCIS není řízen cílenou místní terapií a ozařováním , pleomorfní LCIS varianta může vyžadovat cílenější terapii. Protože se zdá, že se tato varianta chová spíše jako DCIS, je třeba zvážit cílenou lokální terapii. Mezní clearance s částečnou mastektomií by měla být dosažena s ohledem na adjuvantní záření. Je zapotřebí více údajů o přirozené historii této varianty.

Lékařský přístup k LCIS je chemoprevence. Randomizované klinické studie chemoprevence u žen s vysokým rizikem rakoviny prsu ukázaly snížení rizika invazivního karcinomu prsu u žen s LCIS. Ve studii NSABP pro prevenci rakoviny prsu-BCPT snížil tamoxifen riziko invazivního karcinomu o 50% ve srovnání s placebem u pacientů, jejichž zvýšené riziko bylo způsobeno LCIS.

V následující studii STAR porovnávající tamoxifen s raloxifenem u vysoce rizikových žen bylo rovněž zjištěno, že raloxifen je účinný. V dlouhodobějším sledování však byl raloxifen při snižování rizika rakoviny prsu stejně účinný jako tamoxifen.

V roce 2011 byla popsána studie chemoprevence s inhibitorem aromatázy, exemestan. Při mediánu sledování 3 roky byly případy rakoviny prsu u exemestanu sníženy o více než 50% ve srovnání s placebem. Riziko invazivního karcinomu prsu bylo sníženo o 65%. Celkové vedlejší účinky byly podobné mezi skupinami s placebem a exemestanem. Statisticky bylo u exemestanu signifikantně více stížností na návaly horka a artritidu. Tato studie zahrnovala pacienty s atypickou hyperplazií a LCIS, což představuje 8% účastníků.

Tamoxifen je jediným schváleným přípravkem pro prevenci rakoviny prsu u žen před menopauzou. Raloxifen a exemestan byly hodnoceny pouze u žen po menopauze.

Doporučené dávky pro tyto látky jsou:

• Tamoxifen 20 mg PO denně

• Raloxifen 60 mg PO denně

• Exemestan 25 mg PO denně

V klinické praxi pokusy byly tyto preventivní látky podávány po dobu 5 let.

Co byste měli říci pacientovi a rodině o prognóze?

Duktální karcinom in situ

DCIS je léčitelný a prognóza je vynikající. Protože je neinvazivní, nemá nádor schopnost se šířit vzdáleně. Ve vzácných případech, zejména u velkých lézí DCIS větších než 4 cm, může dojít k metastatickému onemocnění do lymfatických uzlin nebo vzdálených míst. To je pravděpodobně způsobeno neidentifikovanými oblastmi mikroinvaze, které nejsou patrné během patologického odběru vzorků.

Riziko recidivy in situ nebo invazivní rakoviny v ipsilaterálním prsu souvisí s rozsahem chirurgické léčby:

• méně než 1% s celkovou mastektomií

• 7-11% po 10 letech s chirurgickým zákrokem a ozařováním šetřícím prsa.

U pacientů se skóre Van Nuys 4–6 je riziko recidivy 6% nebo méně. Nejzávažnějším nepříznivým důsledkem recidivy je to, že léze může být invazivní 50% času, kdy se opakuje, což pak vystavuje pacienta riziku vzdáleného onemocnění.

Lobulární karcinom in situ

LCIS je rizikovým faktorem pro rozvoj následné rakoviny prsu v obou prsou. Riziko následného invazivního karcinomu prsu se pohybuje od 7% do 17% 10-15 let po diagnostice LCIS. Mírně více než polovina těchto případů se vyskytuje v kontralaterálním prsu.Toto riziko lze snížit endokrinní systémovou terapií s tamoxifenem u žen před menopauzou a tamoxifenem, raloxifenem nebo exemestanem u žen po menopauze.

Co když scénáře.

Chyba v patologická diagnóza

V některých případech může být obtížné rozlišit LCIS a DCIS. K této diskriminaci může pomoci barvení e-kadherinem patologem. K objasnění diagnózy je někdy nutný přezkum patologie druhého názoru.

Neschopnost získat všechny mikrokalcifikace částečnou mastektomií (Lumpectomy)

Riziko toho lze snížit výkonem intraoperační rentgenový snímek vzorku a pohled se zvětšením. Pokud jsou kalcifikace blízko okraje vzorku, je rozumné tento okraj znovu vyříznout při prvním postupu.

Je také dobrý nápad získat pooperační mamogram pro potvrzení, že neexistují žádné zbývající lézní mikrokalcifikace na operačním místě. Pokud jsou vidět zbytkové kalcifikace, lze je lokalizovat a resekovat.

Pozitivní okraj na celkovém vzorku mastektomie

K tomu obvykle dochází u rozsáhlého DCIS, který je blízko kůže, zejména u tenkých pacientů. Je pravděpodobnější, že k ní dojde při mastektomii šetřící kůži. Aby se tomu zabránilo, je možné pomocí rentgenových řezů vzorku mastektomie potvrdit, že v blízkosti povrchu vzorku nejsou vidět kalcifikace.

Tento přístup může být zdlouhavý, takže pečlivé chirurgické plánování bude více pravděpodobně bude úspěšný. To může zahrnovat obětování kůže překrývající lézi. Další strategií je zasílání vzorků patologie ze zvýšené kožní chlopně překrývající lézi, aby se potvrdilo, že na kožní chlopni nezůstává prsní tkáň nebo nádor.

Následný dohled a léčba / léčba recidiv.

Duktální karcinom in situ

U pacientů s DCIS léčených chirurgickým zákrokem na zachování prsu s nebo bez ozařování následuje sledování:

• Prsní vyšetření každé 6 měsíců.

• Mamografie ipsilaterálního prsu každých 6 měsíců po dobu 3 let k posouzení změn způsobených chirurgickým zjizvením a ozařováním. Když se změny stabilizují, mohou být mamografické intervaly roční.

U pacientů s DCIS léčených chirurgickým zákrokem na zachování prsu je třeba zvážit adjuvantní léčbu tamoxifenem, aby se snížilo riziko lokální recidivy konzervovaná prsa. Pokud se v prsu objeví recidiva po operaci a ozařování s ochranou prsu, pak musí pacientka podstoupit mastektomii s okamžitou rekonstrukcí nebo bez ní.

Pokud je recidiva neinvazivní, není nutná adjuvantní systémová léčba. Pokud je však nádor invazivní, pak by se s ním zacházelo jako s ohledem na stádium onemocnění a profil nádoru.

Lobulární karcinom in situ

Pro pacienty, kteří volí pozorování s chemoprevencí nebo bez ní , je plánováno posílené sledování. To zahrnuje fyzické vyšetření a zobrazování prsou v 6měsíčních intervalech. Dvoustranné mamografy by se měly provádět jednou ročně.

Může se použít MRI prsou střídavě s mamografem v 6měsíčních intervalech, zejména u žen s hustou prsní tkání. Pokyny Americké společnosti pro rakovinu pro screening prsu u žen s vysokým rizikem rakoviny prsu doporučují přidání vyšetření magnetickou rezonancí k mamografickému screeningu u žen s nejméně 20-25% celoživotním rizikem rakoviny prsu.

Pokyny NCCN také za těchto okolností doporučujeme zvážit screening MRI prsu. Studie vylepšeného screeningu pomocí MRI u pacientů s LCIS ukázala, že 4% pacientů mělo rakovinu na MRI s negativním mamografem.

Pokud se u pacienta po diagnóze LCIS objeví invazivní rakovina, lobulární nebo duktální, kandiduje buď na chirurgický zákrok na zachování prsu, nebo na mastektomii v závislosti na povaze a velikosti rakoviny prsu.

Patofyziologie

Duktální karcinom in situ

DCIS odkazuje na maligní duktální buňky, které jsou uzavřeny v kanálcích prsu a prorazily bazální membránu a staly se invazivními. Tyto léze tedy nemají metastatický potenciál, ale mají potenciál stát se invazivní.

Histologie se může lišit, včetně cribriform (obrázek 5), papilární (obrázek 6), pevných (obrázek 7) a comedo (obrázek 8). Cribriformní, papilární a mikropapilární jsou pravděpodobně nižšího stupně, zatímco pevný a komediální typ jsou vyššího nebo středního stupně. Histologický stupeň je při patologické zkoušce přiřazen jako vysoký, střední nebo nízký. Stupeň ovlivňuje riziko lokální recidivy a zvyšuje pravděpodobnost invaze v konečné chirurgické resekci. Alternativně mohou být léze hodnoceny jako vysoké nebo nízké s nekrózou nebo bez ní.

Obrázek 5.

Obrázek 6.

Obrázek 7.

Obrázek 8.

Léze DCIS byly hodnoceny za účelem vyhodnocení běžných nádorových markerů spojených s invazivními rakovinami prsu. Pozitivita estrogenových receptorů (ER) a progesteronových receptorů (PR) byla pozorována u 49–97%, respektive 40–83% nádorů. Pozitivita Her2neu byla pozorována u přibližně 40% nádorů. Mezi faktory spojené s HER-2 pozitivním DCIS patří rozsáhlý DCIS, stupeň III, negativní na estrogenové a progesteronové receptory, centrální nekróza, subtyp komeda a postmenopauzální stav.

Přirozená historie in situ lézí je důležitá rozumět, aby bylo možné navrhnout inteligentní přístupy k terapii. Pokud není DCIS chirurgicky léčen, existuje značné riziko vzniku invazivního karcinomu v oblasti DCIS. To je v rozporu s LCIS, u kterého existuje riziko rozvoje invazivního karcinomu prsu v obou prsou v průběhu času. Stručně řečeno, LCIS je považován za rizikový faktor pro invazivní rakovinu, zatímco DCIS je považován za předchůdce invazivní rakoviny.

Přirozená historie DCIS léčeného samotnou excizí bez záření byla popsána v několika studiích s dlouhým nahoru. Lagios hlásil u 79 žen s DCIS menším než 25 mm léčených pouze širokou excizí. Po 124 měsících sledování byla 16% míra lokální recidivy a 50% recidivy bylo invazivní. Lokální recidiva se významně lišila s 33% výskytem lokální recidivy při vysokém stupni s komedonekrózou oproti 2% u DCIS se středním nebo nízkým stupněm.

Hetelekidis hlásil sérii 59 pacientů s následným sledováním 95 měsíců s 10% lokální recidiva po 5 letech, 40% z nich bylo invazivních. Velikost léze byla nejdůležitějším faktorem při lokální recidivě.

Lobulární karcinom in situ

LCIS vzniká v lobulární jednotce terminálního potrubí a může mít do kanálků šíření pagetoidu (pagetoidní šíření se týká lobulární buňky táhnoucí se do potrubí z lalůčku), bazální membrána je neporušená a buňky vyplňují více než polovinu lumenu.

Pleomorfní LCIS (PLCIS) je variantou LCIS, která se vyznačuje velkými jádry a prominentní nukleoly a více mitotických postav, než jaké běžně vidíme v klasickém LCIS. Centrální nekróza může být viděna podobně jako nekróza komedů u duktálního karcinomu in situ. Jeho histologická podobnost s duktálním karcinomem in situ může způsobit nejasnosti v diagnostice.

Může být obtížné odlišit PLCIS od DCIS při patologickém vyšetření. Imunohistochemické barvení E-kadherinem bude negativní u PLCIS a pozitivní u DCIS. Je pravděpodobnější, že mamogram bude ukazovat mikrokalcifikace spojené s PLCIS než s klasickým LCIS (obrázek 9).

Obrázek 9.

Jaké další laboratorní studie lze objednat?

Rozsáhlé laboratorní zpracování není zaručeno DCIS a LCIS, protože nemají kapacitu pro systémové šíření.