Faryngitida (Strep Throat)

Mnoho virů a bakterií může způsobit akutní faryngitidu. Streptococcus pyogenes, kterému se také říká streptokok skupiny A nebo streptokok skupiny A, způsobuje akutní faryngitidu známou jako streptokok.

Etiologie

Streptokoková streptokoková infekce skupiny A je infekce orofaryngu S. pyogenes. S. pyogenes jsou grampozitivní koky, které rostou v řetězcích (viz obrázek 1). Při pěstování na destičkách s krevním agarem vykazují β-hemolýzu (úplnou hemolýzu). Patří do skupiny A v Lancefieldově klasifikačním systému pro β-hemolytický streptokok, a proto se jim říká streptokoky skupiny A.

Klinické rysy

Strep faryngitida skupiny A je akutní faryngitida, která obvykle představuje

• Náhlý nástup bolesti v krku
• Odynophagia
• Horečka

Mezi další příznaky patří bolest hlavy, bolest břicha, nevolnost a zvracení – zejména u dětí. Pacienti se strepální faryngitidou skupiny A obvykle nemají obvykle kašel, výtok z nosu, chrapot, vředy v ústech nebo zánět spojivek. Tyto příznaky silně naznačují virovou etiologii.

Na klinickém vyšetření mají pacienti se strep faryngitidou skupiny A obvykle

• faryngeální a tonzilární erytém
• tonzilární hypertrofie s nebo bez exsudátů
• Palatal petechiae
• Přední cervikální lymfadenopatie

Pacienti se streptokokovou faryngitidou skupiny A mohou mít také šarlatiniformní vyrážku. Výsledný syndrom se nazývá šarlach nebo šarlatina.

Respirační onemocnění způsobené streptokokovou infekcí skupiny A u dětí mladších 3 let se vzácně projevuje jako akutní faryngitida. Tyto děti mají obvykle mukopurulentní rýmu, následovanou horečkou, podrážděností a anorexií (nazývanou „streptokoková horečka“ nebo „streptokokóza“). Na rozdíl od typické akutní faryngitidy skupiny A je tato prezentace u malých dětí subakutní a vysoká horečka je vzácná.

Přenos

Faryngitida skupiny A se nejčastěji šíří přímými osobními osobní přenos. K přenosu obvykle dochází slinami nebo nosními sekrety infikované osoby. Lidé se strepální faryngitidou skupiny A mnohem pravděpodobněji přenášejí bakterie na jiné než asymptomatičtí nositelé hltanu. Přeplněné podmínky – například ve školách, školkách nebo vojenských výcvikových zařízeních – usnadňují přenos. I když je to vzácné, šíření streptokokových infekcí skupiny A se může objevit také prostřednictvím jídla. V důsledku nesprávného zacházení s potravinami došlo k propuknutí faryngitidy přenášené potravinami. Fomity, jako jsou předměty pro domácnost, jako jsou talíře nebo hračky, tyto bakterie velmi pravděpodobně nešíří.

Lidé jsou primárním zásobníkem streptokoků skupiny A. Neexistují žádné důkazy o tom, že by domácí mazlíčci mohli přenášet bakterie na člověka.

Léčba vhodným antibiotikem po dobu 24 hodin nebo déle obecně vylučuje schopnost člověka přenášet streptokok skupiny A. Lidé se strepální faryngitidou nebo spálou by měli zůstat doma z práce, školy nebo péče o děti do:

• jsou afebrilní
  A
• 24 hodin po zahájení vhodného antibiotická terapie

Inkubační doba

Inkubační doba streptokokové faryngitidy skupiny A je přibližně 2 až 5 dní.

Rizikové faktory

Faryngitida skupiny A se může objevit u lidí všech věkových skupin. Je to nejčastější u dětí ve věku od 5 do 15 let. U dětí mladších 3 let je to vzácné.

Nejběžnějším rizikovým faktorem je blízký kontakt s jinou osobou se strepální faryngitidou skupiny A. Mezi dospělé se zvýšeným rizikem streptokokové faryngitidy patří:

• Rodiče dětí školního věku
• Dospělí, kteří jsou často v kontaktu s dětmi

Dav lidí, který se vyskytuje ve školách, vojenských kasárnách a střediscích péče o děti, zvyšuje riziko šíření nemocí.

Diagnostika a testování

Diferenciální diagnostika akutní faryngitidy zahrnuje mnoho virových a bakteriálních patogenů. Viry jsou nejčastější příčinou faryngitidy ve všech věkových skupinách. Odborníci odhadují, že strep skupiny A, nejčastější bakteriální příčina, způsobuje u dětí 20% až 30% epizod faryngitidy. Ve srovnání s tím odborníci odhadují, že u dospělých způsobuje přibližně 5% až 15% infekcí faryngitidou.

K diagnostice virové faryngitidy lze použít historii a klinické vyšetření, pokud jsou přítomny jasné virové příznaky.Mezi virové příznaky patří:

• Kašel
• Rinorea
• Chrapot
• Orální vředy
• Konjunktivitida

Pacienti s jasnými virovými příznaky nepotřebují testování na strep skupiny A. Kliničtí lékaři však nemohou použít klinické vyšetření k rozlišení virové faryngitidy a streptokokové faryngitidy skupiny A při absenci virových symptomů.

Kliničtí lékaři musí použít buď test rychlé detekce antigenu (RADT), nebo kultivaci krku k potvrzení streptokoků skupiny A zánět hltanu. RADT mají vysokou specificitu pro strep skupiny A, ale liší se citlivostí ve srovnání s kultivací v krku. Kultura hrdla je zlatým standardním diagnostickým testem.

Specifické diagnostické pokyny pro dospělé a pediatrické pacienty najdete v sekci zdrojů1,2,3.

Zvláštní upozornění

Kliničtí lékaři by měli potvrdit faryngitidu strep skupiny A u dětí starších 3 let, aby vhodně řídili rozhodnutí o léčbě. Podávání antibiotik dětem s potvrzenou streptokokovou faryngitidou může snížit riziko vzniku následků (akutní revmatické horečky). Testování na faryngitidu skupiny A není rutinně indikováno u:

• dětí mladších 3 let
• dospělých

akutních revmatických horečka je v těchto věkových skupinách velmi vzácná.

Lékaři mohou použít pozitivní RADT jako potvrzení faryngitidy skupiny A u dětí. Lékaři by však měli sledovat negativní RADT u dítěte s příznaky faryngitidy s kultivací hrdla. Lékaři by měli mít mechanismus kontaktování rodiny a zahájení léčby antibiotiky, pokud je kultura záložního hrdla pozitivní.

Léčba

Použití doporučeného antibiotického režimu k léčbě streptokokové faryngitidy :

• Zkracuje dobu trvání příznaků
• Snižuje pravděpodobnost přenosu na členy rodiny, spolužáky a další blízké kontakty
• Zabraňuje rozvoji komplikací , včetně akutní revmatické horečky

Pokud se neléčí, příznaky faryngitidy strep skupiny A obvykle vymizí. Akutní revmatická horečka a hnisavé komplikace (např. Peritonzilární absces, mastoiditida) se však vyskytnou s větší pravděpodobností po neléčené infekci. Pacienti bez ohledu na věk, kteří mají pozitivní RADT nebo kultivaci v krku, potřebují antibiotika. Lékaři by neměli léčit virovou faryngitidu antibiotiky.

Penicilin nebo amoxicilin je antibiotikem volby při léčbě streptokokové faryngitidy. Nikdy nebyl zaznamenán klinický izolát streptokoků skupiny A, který je rezistentní na penicilin. V některých komunitách je však rezistence na azithromycin a klarithromycin běžná. U pacientů s alergií na penicilin patří mezi doporučené režimy cefalosporiny s úzkým spektrem (cefalexin, cefadroxil), klindamycin, azithromycin a klarithromycin.

Specifické pokyny pro léčbu dospělých a pediatrických pacientů naleznete v části věnované zdrojům1,2, 3.

Tabulka: Antibiotické režimy doporučené pro streptokokovou faryngitidu skupiny A

Tabulka: Antibiotické režimy doporučené pro streptokokovou faryngitidu skupiny

Droga, cesta	Dávka nebo dávka	Délka nebo množství
Pro jedince bez alergie na penicilin
Penicilin V, orální	Děti: 250 mg dvakrát denně nebo třikrát denně; dospívající a dospělí: 250 mg 4krát denně nebo 500 mg dvakrát denně	10 dní
amoxicilin, orální	50 mg / kg jednou denně (max = 1000 mg); alternativní: 25 mg / kg (max = 500 mg) dvakrát denně	10 dní
benzathin penicilin G, intramuskulární	< 27 kg: 600 000 U; ≥ 27 kg: 1 200 000 U	1 dávka
Pro jedince s alergií na penicilin
Cephalexin, orální	20 mg / kg / dávka dvakrát denně (max = 500 mg / dávka)	10 dní
Cefadroxil, orální	30 mg / kg jednou denně (max = 1 g)	10 dní
Klindamycin, orální	7 mg / kg / dávka 3krát denně (max = 300 mg / dávka)	10 dní
Azithromycin, orálně	12 mg / kg jednou (max = 500 mg), poté 6 mg / kg (max = 250 mg) jednou denně po další 4 dny	5 dny
klarithromycinb, orální	7,5 mg / kg / dávka dvakrát denně (max = 250 mg / dávka)	10 dní

Od: Shulm an ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G a kol.Pokyny pro klinickou praxi pro diagnostiku a léčbu streptokokové faryngitidy skupiny A: Aktualizace z roku 2012 externí ikonou Americké společnosti pro infekční nemoci. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): e86 – e102, tabulka 2 (přizpůsobená) a její erratumexternal ikona (Clin Infect Dis. 2014; 58 (10): 1496).

Poznámka: Pokud máte zájem o opětovné použití tato tabulka, nejprve získat povolení od deníku; žádost e-mailem [email protected].

Přeprava

Asymptomatičtí nosiči streptokoků skupiny A obvykle nevyžadují ošetření. Nositelé mají pozitivní kultury v krku nebo jsou pozitivní na RADT, ale nemají laboratorní příznaky ani imunologickou odpověď na strep antigeny skupiny A při laboratorním testování. Ve srovnání s lidmi se symptomatickou faryngitidou je u nosičů mnohem menší pravděpodobnost přenosu streptokoků skupiny A na ostatní. U nositelů je také velmi nepravděpodobné, že by se u nich vyvinuly hnisavé nebo nesupurativní komplikace.

Někteří lidé s opakujícími se epizodami akutní faryngitidy s důkazem streptokoků skupiny A pomocí RADT nebo kultivace v krku mají ve skutečnosti opakující se epizody virové faryngitidy se současným streptokokovým transportem. Opakované užívání antibiotik u této podskupiny pacientů je zbytečné. Klinická nebo laboratorní identifikace nosičů však může být velmi obtížná. Pokyny Americké společnosti pro infekční nemoci a adresa Red Book určující někoho, kdo je nositelem a jejich řízení.1, 2

Prognóza a komplikace

Zřídka se mohou vyskytnout hnisavé a nehnisavé komplikace streptokoková faryngitida. Hnisavé komplikace jsou výsledkem šíření streptokoků skupiny A z hltanu do sousedních struktur. Mohou zahrnovat:

• Peritonzilární absces
• Retrofaryngeální absces
• Cervikální lymfadenitida
• Mastoiditida

Jiné ohniskové infekce nebo sepse jsou ještě méně časté.

Akutní revmatická horečka je nenapravitelným následkem streptokokové faryngitidy. Post-streptokoková glomerulonefritida je nenapravitelný účinek streptokokové faryngitidy skupiny A nebo kožních infekcí. Tyto komplikace nastávají poté, co se původní infekce vyřeší, a zahrnují místa vzdálená od původního místa infekce strep skupiny A. Považuje se za výsledek imunitní odpovědi, nikoli přímé infekce streptokokem skupiny A.

Prevence

Dobrá hygiena rukou a respirační etiketa mohou snížit šíření všech typů skupin Infekce strep. Hygiena rukou je obzvláště důležitá po kašlání a kýchání a před přípravou jídla nebo jídlem. Dobrá respirační etiketa zahrnuje zakrytí kašle nebo kýchání.

Léčba infikované osoby antibiotiky po dobu nejméně 12 hodin snižuje její schopnost přenášet bakterie. Podle Červené knihy Americké akademie pediatrie z roku 2018 by lidé se strepální faryngitidou měli zůstat doma z práce, školy nebo péče o děti, dokud:

• Jsou afebrilní
  A
• Nejméně 12 hodin po zahájení vhodné antibiotické terapie

Epidemiologie a dohled

Lidé jsou jediným rezervoárem pro streptokok skupiny A. Nejčastěji se vyskytuje u dětí ve věku od 5 do 15 let. U dětí mladších 3 let je vzácný. Ve Spojených státech je faryngitida typu A streptokoků nejčastější během zimy a jara.

CDC nesleduje výskyt streptokoků typu A streptokoků skupiny A ani jiných neinvazivních infekcí streptokokem skupiny A. CDC sleduje invazivní streptokoky skupiny A prostřednictvím programu Active Bacterial Core dohled (ABC). Informace o výskytu invazivních streptokokových infekcí skupiny A najdete na webu ABCs Surveillance Reports.

Zdroje

1. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G a kol. Pokyny pro klinickou praxi pro diagnostiku a léčbu streptokokové faryngitidy skupiny A: aktualizace z roku 2012 externí ikonou Americké společnosti pro infekční nemoci. Clin Infect Dis. 2012; 55 (10): 1279–122.
2. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G a kol. Erratum k pokynu klinické praxe pro diagnostiku a léčbu streptokokové faryngitidy skupiny A: aktualizace 2012 od externí ikony Americké společnosti pro infekční nemoci. Clin Infect Dis. 2014; 58 (10): 1496.
3. Výbor pro infekční nemoci. Skupina A streptokokové infekce externí ikona. V editorech Kimberlin DW, Brady MT, Jackson MA, Long SS. 31. vyd. Červená kniha: Zpráva Výboru pro infekční nemoci za rok 2018. Elk Grove Village (IL): Americká pediatrická akademie; 2018: 748–62.
4. Gerber MA, Baltimore RS, Eaton CB, Gewitz M, Rowley AH, Shulman ST, et al.Prevence revmatické horečky a diagnostika a léčba akutní streptokokové faryngitidy: Vědecké prohlášení Výboru pro revmatickou horečku, endokarditidu a Kawasakiho chorobu od American Heart Association při Radě pro kardiovaskulární onemocnění u mladých, Interdisciplinární rady pro funkční genomiku a translační biologii, a Interdisciplinární rada pro kvalitu péče a výzkum výsledků: Schváleno ikonou American Academy of Pediatricsexternal. Oběh. 2009; 119 (11): 1541–51.