Expoziční terapie pro úzkostné poruchy

Dalším faktorem může být to, že mnoho zdravotnických pracovníků nerozumí principům expozice, nebo může mít (obvykle neopodstatněné) negativní přesvědčení o této formě léčby. Průzkumy psychologů, kteří léčí pacienty s PTSD, ukazují, že většina nepoužívá expoziční terapii a většina se domnívá, že expoziční terapie pravděpodobně zhorší příznaky.7,8 Jedinci s anamnézou traumatu a PTSD však dávají přednost expoziční terapii před jinými způsoby léčby. 9 Kromě toho se nezdá, že by expoziční terapie vedla k exacerbaci příznaků nebo k přerušení léčby.10 Velké množství důkazů naznačuje, že terapie založená na expozici je spojena se zlepšenými symptomatickými a funkčními výsledky u pacientů s PTSD.11

Dostupná výzkumná literatura naznačuje, že léčba založená na expozici by měla být považována za léčbu první linie u řady úzkostných poruch. Zde zkoumáme několik nejvlivnějších studií, které ukazují účinnost expoziční terapie. Diskutujeme také o teoretických mechanismech, praktických aplikacích a empirické podpoře této léčby a poskytujeme praktické pokyny pro klinické lékaře, kteří chtějí použít expoziční terapii a empirické důkazy pro vedení svého rozhodování.

Expoziční terapie je definována jako jakákoli léčba který podporuje systematickou konfrontaci obávaných podnětů, které mohou být vnější (např. obávané objekty, činnosti, situace) nebo vnitřní (např. obávané myšlenky, fyzické pocity). Cílem expoziční terapie je snížit strašlivou reakci člověka na podnět.

Stupňovaná expozice vs. záplavy

Většina terapeutů expozice používá odstupňovaný přístup, při kterém jsou nejprve zaměřeny mírně obávané podněty, následovaly silněji obávané podněty. Tento přístup zahrnuje konstrukci hierarchie expozice, ve které jsou obávané podněty seřazeny podle jejich očekávané reakce na strach (tabulka 1). O expozice na vyšší úrovni se tradičně nepokouší, dokud strach pacienta neustoupí na expozici na nižší úrovni. Někteří terapeuti naopak využívali záplavy, při nichž se nejtěžší podněty řeší od začátku léčby (starší varianta, implozivní terapie, není v tomto článku diskutována). V klinické praxi se tyto přístupy zdají stejně účinné; většina pacientů a lékařů však volí odstupňovaný přístup z důvodu úrovně osobního pohodlí.12,13

In vivo vs. imaginální

Expozice in vivo znamená konfrontaci obávaných podnětů v reálném světě. . Někdy není expozice in vivo proveditelná (např. Pro někoho s PTSD souvisejícím s bojem by bylo obtížné a nebezpečné zažít v reálném životě pohledy, zvuky a pachy boje). V takových případech může být imaginární expozice užitečnou alternativou. Při imaginární expozici je pacient požádán, aby si živě představil a popsal obávaný stimul (v tomto případě traumatickou paměť), obvykle pomocí jazyka přítomného času a včetně podrobností o vnějších (např. Památky, zvuky, vůně) a vnitřních (např. , myšlenky, emoce) podněty.

V posledních letech byla zkoumána terapie expozice virtuální realitou (pacienti jsou ponořeni do virtuálního světa, který jim umožňuje čelit jejich obavám) jako alternativní prostředek imaginální expozice a předběžné údaje naznačují, že to může být docela efektivní.14,15 Imaginální expozice mohou být také užitečná při potírání obav z nejhorších scénářů (např. pacienti s obsedantně-kompulzivní poruchou, kteří si představují, že by mohli onemocnět smrtelnou nemocí, pacienti se sociální fobií) kdo si představuje, že jsou zesměšňováni), aby snížili averzi myšlenky.

Co je již známo o expoziční terapii úzkostné poruchy?

? Expoziční terapie je definována jako jakákoli léčba, která podporuje systematickou konfrontaci obávaných podnětů s cílem omezit strašlivou reakci. Více než čtvrtina lidí v americké populaci bude mít někdy během života úzkostnou poruchu a dostupná výzkumná literatura naznačuje, že terapie založené na expozici by měly být považovány za léčbu první linie u těchto poruch. Přestože je prokázáno, že terapie založená na expozici je účinnou léčbou těchto poruch, je tímto přístupem ve skutečnosti léčeno pouze malé procento pacientů.

Jaké nové informace poskytuje tento článek?

? Přezkoumáváme výsledky několika nejvlivnějších studií, které demonstrují účinnost expoziční terapie, a šíříme informace o teoretických mechanismech, praktických aplikacích a empirické podpoře této léčby. Kromě toho poskytujeme praktické pokyny pro klinické lékaře, kteří chtějí používat terapie založené na expozici a empirické důkazy jako vodítko pro jejich rozhodování.

Jaké jsou důsledky pro psychiatrickou praxi?

?V klinické praxi jsou terapie úzkosti založené na expozici nedostatečně využívány, což zdůrazňuje potřebu dalšího šíření a školení. Doufáme, že šíření teoretických mechanismů, praktických aplikací a empirické podpory terapií založených na expozici v tomto článku povzbudí lékaře v oblasti duševního zdraví, aby tuto modalitu přijali jako životaschopnou a snadno dostupnou možnost při léčbě úzkostných poruch.

Interní vs. externí

Expozice mohou cílit na interní nebo externí podněty. Expozice vnějším signálům zahrnují pavoučího fobického pacienta, který manipuluje s pavoukem, nebo výškově fobického pacienta, který se systematicky přibližuje k rostoucím výškám v mrakodrapu. Pomocí expozice vnitřním podnětem může pacient s panickou poruchou běžet na místě a zažít fyziologické vjemy (např. Bušení srdce), které vyvolávají úzkostné reakce, pacient s generalizovanou úzkostnou poruchou (GAD) může cíleně vyvolat znepokojující myšlenky, pacient s PTSD může znovu navštívit traumatické vzpomínky a pacient s OCD může záměrně vyvolat dotěrné a averzní myšlenky.

S relaxací nebo bez ní

Jednou z prvních variací expoziční terapie byla systematická desenzibilizace, které se pacienti zapojují do imaginárního vystavení obávaným stimulům a současně procházejí progresivní svalovou relaxací.16 Následné demontážní studie ukázaly, že aktivní složka je spíše expozice než relaxace a že relaxace nezlepší výsledky.17 Přidání relaxačních cvičení bylo kontraproduktivní u některých pacientů, například u pacientů s panickou poruchou.18 Vzhledem ke zjevnému významu interoceptivní expozice (tj. učení relaxační cvičení zaměřená na snížení těchto pocitů mohou ve skutečnosti zmírnit výsledek léčby, podobně jako použití potřebných krátkodobě působících benzodiazepinů.19

Účinnost expoziční terapie

Několik studií prokázalo účinnost terapií založených na expozici pro úzkostné poruchy, což je zjištění shrnuté v několika publikovaných metaanalýzách. 20,21 st22 zkoumalo účinky expozice in vivo v jedné relaci (která trvá 1 až 3 hodiny) u pacientů se specifickými fóbiemi. Při sledování po léčbě (v průměru za 4 roky) mělo 90% těchto pacientů stále výrazné snížení strachu, vyhýbání se a celkové míře poškození a 65% již nemělo specifickou fobii.

Barlow a kolegové23 zkoumali účinky interoceptivní expozice s komponentami kognitivní restrukturalizace (kognitivně-behaviorální terapie), imipraminem a jejich kombinací u pacientů s panickou poruchou. Zpočátku vypadala všechna léčba stejně efektivně; v 6měsíčním sledování však 32% pacientů ve skupině s CBT pokračovalo v udržování svých přínosů léčby ve srovnání s 20% ve skupině s imipraminem a 24% ve skupině s kombinovanou léčbou.

Foa a kolegové24 randomizovaní pacienti s OCD dostávali in vivo prevenci expozice a prevenci odpovědi, klomipramin nebo kombinaci obou. U pacientů, kteří studii dokončili, se 86% ve skupině s expozicí zlepšilo o míru, která zkoumala frekvenci a závažnost obsesí a nutkání ve srovnání s 48% ve skupině s klomipraminem a 79% ve skupině s kombinovanou léčbou.

Několik dalších také prokázalo účinnost léčby založené na expozici nebo složek léčby u pacientů s GAD, sociální úzkostnou poruchou a PTSD.25-27

Teoretické mechanismy expozice terapií

Biologicky se zdá, že vyhynutí strachu je zprostředkováno aktivitou receptoru N-methyl-d-aspartátu v bazolaterální amygdale, což je nález, který vedl k použití neuroplastických sloučenin, jako je d-cykloserin, ke zvýšení expozice.28, 29 Existují 4 hlavní teorie, které se pokoušejí vysvětlit psychologické mechanismy expozice: habituace, vyhynutí, emoční zpracování a sebeúčinnost (tabulka 2).

Habituační teorie tvrdí, že po opakovaných projevech stimulu , reakce na tuto sv imulus se sníží.30 Například počáteční expozice oceánské vodě může být studená. V průběhu času a při opakovaných expozicích se však voda cítí méně chladná, když se člověk aklimatizuje. Podobně, když se pacient opakovaně potýká se stimulem vyvolávajícím strach v expoziční terapii, má pacient návyky nebo přirozené snížení odezvy na strach. Zatímco mnoho lékařů usiluje o to, aby během relace došlo k návyku, vědci zjistili, že k optimálním efektům léčby dochází během období konsolidace učení mezi relacemi.31,32

Teorie vyhynutí vychází z klasického modelu podmíněnosti, ve kterém nepodmíněný podnět je situace, místo nebo osoba, která zpočátku způsobila strach (nepodmíněná reakce) – například kousnutí psem.Prostřednictvím procesu generalizace stimulů se reakce na strach stávají naučenými (podmíněná reakce) a jsou vyvolávány jinými podněty, například psy, které nejsou nebezpečné (podmíněné podněty). Kvůli averzitě podmíněné reakce jsou bázliví jedinci motivováni vyhnout se podmíněným podnětům, čímž se posiluje chování při vyhýbání se a víra, že úleva od strachu pochází pouze z vyhýbání se.33

Expoziční terapie je považována za oslabit podmíněnou reakci opakovaným vystavením podmíněným stimulům v nepřítomnosti nepodmíněného stimulu. Například vystavení psům (podmíněné podněty) bez kousnutí (absence nepodmíněného podnětu) oslabuje vztah mezi podmíněnými podněty a strachem z podmíněné reakce. Jedním z omezení teorie vyhynutí je, že většina fobických pacientů neidentifikuje počáteční podmíněnou událost.34

Teorie emocionálního zpracování naznačuje, že strach je uložen v paměti jako síť podnětů (např. Společenské shromáždění), reakce ( např. zpocené dlaně) a komponenty významu (např. „Nejsem dobrý v socializaci, jsem neúspěch“) .35 U obávaných jedinců se předpokládá, že stimulům připisují chybné významy způsobem, který zvyšuje strach z těchto podnětů. Předpokládá se, že vystavení stimulům vyvolávajícím strach vede k novému způsobu zpracování informací a k nápravě chybné struktury strachu.36,37 Například u pacientů se sociální úzkostnou poruchou mohou být sociální interakce vnímány jako prospěšné, i když jsou pacienti mít zpocené dlaně a pociťovat úzkost.

Teorie sebeúčinnosti se více zaměřuje na zvyšování dovedností a zvládnutí situace nebo výkonu než na přímé snížení strachu .38 Osoby s úzkostnými poruchami mají tendenci podceňovat své schopnosti.vyrovnat se se strachem. Proto si lidé, kteří jsou schopni čelit svému strachu a úspěšně ho tolerovat, aniž by se mu vyhýbali nebo z něj ustoupili, začínají uvědomovat, že jsou schopnější a odolnější, než si představovali. Stávají se tak ochotnější čelit svým obavám v různých kontextech, čímž zobecňují účinky léčby.

Tyto teoretické mechanismy expozice se vzájemně nevylučují a všechny mohou být pro daného pacienta správné. Při opakovaných expozicích mají pacienti snížené pocity strachu (habituace), učí se nové skupině asociací (vyhynutí), cítí se stále více schopni se vyrovnat se strachem (vlastní účinnost) a vytvářejí nové interpretace významů dříve obávaných podnětů (emocionální zpracování).

Pokyny pro léčbu

Pokyny pro léčbu pro lékaře, kteří používají expoziční terapii, jsou uvedeny v tabulce 3. Prvním krokem úspěšné expoziční terapie je vývoj hierarchie expozice. Pacient a klinik vymyslí co nejvíce obávaných vnějších a vnitřních podnětů, jak je to možné, a poté je hodnotí podle obtížnosti. Nejběžnější metodou hodnocení je stupnice Subjektivní jednotky nepohodlí (SUD), která každé položce přiřazuje číselnou hodnotu od 0 do 100. 39 (Tuto stupnici najdete online na Wikipedii a na http://www.newworldencyclopedia.org/entry/Joseph-Wolpe.)

Dalším krokem je provádění expozic postupným a systematickým způsobem. Opakované použití stupnice SUD pomůže sledovat úroveň strachu pacienta, jak se zvyšuje a snižuje. Typicky se o vyšší položku nepokouší, dokud hladina SUD pacienta významně neklesne u položky s nižším hodnocením.

Během expozice by mělo být v maximální možné míře eliminováno bezpečnostní chování. Bezpečnostní chování se týká všech zbytečných akcí, které pacient učiní, aby se cítil lépe nebo aby zabránil obávaným katastrofám. Není-li zaškrtnuto, bezpečnostní chování může narušit proces expoziční terapie tím, že pacienta naučí pravidlu podmíněné bezpečnosti (např. „Jediným způsobem, jak být v bezpečí během záchvatu paniky, je mít své léky u sebe“), nikoli pravidlem bezpodmínečného bezpečnost (např. „Záchvaty paniky mi neublíží, bez ohledu na to, zda nosím léky“).

Kognitivní restrukturalizaci lze také použít jako doplněk k expoziční terapii. Kognitivní restrukturalizace se týká identifikace a napadání iracionálních, nerealistických nebo maladaptivních přesvědčení. U pacientů s úzkostnými poruchami jsou 2 z běžnějších vzorců chybného myšlení (tj. Kognitivní zkreslení) nadhodnocená pravděpodobnost a katastrofa. Nadhodnocení pravděpodobnosti se týká předvídání nepravděpodobných výsledků, například přesvědčení, že komerční let s vysokou pravděpodobností spadne. Katastrofizace označuje zvětšení důsledků averzivních výsledků, například přesvědčení, že když uděláte chybu během projevu, povede to k celoživotnímu posměchu a ostrakismu. Během procesu cvičení expozice terapeut pomáhá pacientovi identifikovat tato kognitivní zkreslení; zkoumat důkazy pro a proti víře; a zkoušet nové, realističtější způsoby myšlení.

Závěr

Terapie založené na expozici jsou vysoce účinné pro pacienty s úzkostnými poruchami, a to v rozsahu, v jakém by expozice měla být považována za léčbu první linie založenou na důkazech u těchto pacientů. V klinické praxi jsou však tyto léčby nedostatečně využívány, což zdůrazňuje potřebu dalšího šíření a školení. Doufáme, že tyto informace povzbudí lékaře, aby přijali terapie úzkosti spojené s expozicí jako životaschopnou a snadno dostupnou možnost léčby.

1. Kessler RC, Berglund P, Demler O a kol. Celoživotní prevalence a distribuce poruch DSM-IV podle věku při nástupu v replikaci Národního průzkumu komorbidity. Psychiatrie arch. Gen. 2005; 62: 593-602.
2. Torres AR, Prince MJ, Bebbington PE a kol. Hledání léčby jedinci s obsedantně-kompulzivní poruchou z Britského průzkumu psychiatrické morbidity z roku 2000. Psychiatr Serv. 2007; 58: 977-982.
3. Mancebo MC, Eisen JL, Pinto A a kol. Hnědá podélná obsedantně kompulzivní studie: přijatá léčba a dojmy pacientů ze zlepšení. J Clin Psychiatry. 2006; 67: 1713-1720.
4. Goisman RM, Rogers MP, Steketee GS a kol. Využití behaviorálních metod ve studii multicentrických úzkostných poruch. J Clin Psychiatry. 1993; 54: 213-218.
5. Davison GC. Být odvážnější s modelem Boulder: výzva vzdělávání a výcviku v empiricky podporovaných léčbách. J Poraďte se s Clin Psychol. 1998; 66: 163-167.
6. Crits-Christoph P, Frank E, Chambless DL a kol. Výcvik empiricky validovaných léčebných postupů: co se učí studenti klinické psychologie? Prof Psychol Res Pract. 1995; 26: 514-522.
7. Becker CB, Zayfert C, Anderson E. Průzkum postojů psychologů k expoziční terapii PTSD a jejího využití. Behav Res Ther. 2004; 42: 277-292.
8. van Minnen A, Hendriks L, Olff M. Kdy si odborníci na trauma zvolí expoziční terapii pro pacienty s PTSD? Kontrolovaná studie faktorů terapeuta a pacienta. Behav Res Ther. 2010; 48: 312-320.
9.. Becker CB, Darius E, Schaumberg K. Analogická studie preferencí pacientů pro expozici versus alternativní léčba posttraumatické stresové poruchy. Behav Res Ther. 2007; 45: 2861-2873.
10. Foa EB, Zoellner LA, Feeny NC a kol. Zhoršuje imaginární expozice příznaky PTSD? J Poraďte se s Clin Psychol. 2002; 70: 1022-1028.
11.. Foa EB, Hembree EA, Cahill SP a kol. Randomizovaná studie dlouhodobé expozice posttraumatické stresové poruchy s kognitivní restrukturalizací i bez ní: výsledek na akademických a komunitních klinikách. J Poraďte se s Clin Psychol. 2005; 73: 953-964.
12.. Ost LG, Alm T, Brandberg M, Breitholtz E. Jedno vs pět expozičních relací a pět relací kognitivní terapie při léčbě klaustrofobie. Behav Res Ther. 2001; 39: 167-183.
13.. Formy ML, Nixon RD. In vivo záplavy pro úzkostné poruchy: návrh jeho použitelnosti při léčbě posttraumatické stresové poruchy. J Úzkostný disord. 2006; 20: 498-509.
14.. Michaliszyn D, Marchand A, Bouchard S, et al. Randomizovaná, kontrolovaná klinická studie expozice virtuálního a in vivo u pavoučí fobie. Cyberpsychol Behav Soc Netw. 2010; 13: 689-695.
15. Meyerbröker K, Emmelkamp PM. Expoziční terapie virtuální reality u úzkostných poruch: systematický přehled studií procesu a výsledku. Depresujte úzkost. 2010; 27: 933-944.
16.. Wolpe J. Systematická desenzibilizační léčba neuróz. J Nerv Ment Dis. 1961; 132: 189-203.
17. Telch MJ, Lucas JA, Schmidt NB a kol. Skupinová kognitivně-behaviorální léčba panické poruchy. Behav Res Ther. 1993; 31: 279-287.
18. Schmidt NB, Woolaway-Bickel K, Trakowski J a kol. Demontáž kognitivně-behaviorální léčby panické poruchy: zpochybnění užitečnosti rekvalifikace dýchání. J Poraďte se s Clin Psychol. 2000; 68: 417-424.
19. Westra HA, Stewart SH, Conrad BE. Naturalistický způsob užívání benzodiazepinů a výsledek kognitivně behaviorální terapie u panické poruchy s agorafobií. J Úzkostný disord. 2002; 16: 233-246.
20. Norton PJ, cena EC. Metaanalytický přehled výsledku kognitivně-behaviorální léčby dospělých u úzkostných poruch. J Nerv Ment Dis. 2007; 195: 521-531.
21. Tolin DF. Je kognitivně-behaviorální terapie účinnější než jiné terapie? Metaanalytický přezkum. Clin Psychol Rev. 2010; 30: 710-720.
22. První LG. Léčba konkrétních fóbií v rámci jedné relace. Behav Res Ther. 1989; 27: 1–7.
23. Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, Woods SW. Kognitivně-behaviorální terapie, imipramin nebo jejich kombinace pro panickou poruchu: randomizovaná kontrolovaná studie. JAMA. 2000; 283: 2529-2536.
24.. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ a kol. Randomizovaná, placebem kontrolovaná studie expozice a rituální prevence, klomipramin a jejich kombinace při léčbě obsedantně-kompulzivní poruchy. Jsem J. Psychiatrie. 2005; 162: 151-161.
25. Borkovec TD, Costello E. Účinnost aplikované relaxace a kognitivně-behaviorální terapie při léčbě generalizované úzkostné poruchy. J Poraďte se s Clin Psychol. 1993; 61: 611-619.
26.Gerardi M, Cukor J, Difede J a kol. Expoziční terapie virtuální reality pro posttraumatické stresové poruchy a další úzkostné poruchy. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12: 298-305.
27. Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA a kol. Kognitivně behaviorální skupinová terapie vs. léčba fenelzinem pro sociální fobii: 12týdenní výsledek. Psychiatrie arch. Gen. 1998; 55: 1133-1141.
28. Davis M. Úloha NMDA receptorů a MAP kinázy v amygdale při vymírání strachu: klinické důsledky pro expoziční terapii. Eur J Neurosci. 2002; 16: 395-398.
29. Norberg MM, Krystal JH, Tolin DF. Metaanalýza D-cykloserinu a usnadnění vyhynutí strachu a terapie expozice. Biol psychiatrie. 2008; 63: 1118-1126.
30. Groves PM, Thompson RF. Habituace: teorie dvojího procesu. Psychol Rev.1970; 77: 419-450.
31. Lang AJ, Craske MG. Manipulace s terapií založenou na expozici ke snížení návratnosti strachu: replikace. Behav Res Ther. 2000; 38: 1–12.
32. Rowe MK, Craske MG. Účinky tréninku expozice různým stimulům na snižování strachu a návrat strachu. Behav Res Ther. 1998; 36: 719-734.
33. Mowrer OH. Teorie učení a chování. New York: John Wiley and Sons; 1960.
34. Rachman S. Podmíněná teorie získávání strachu: kritické zkoumání. Behav Res Ther. 1977; 15: 375-387.
35. Lang PJ. Aplikace psychofyziologických metod ke studiu psychoterapie a modifikace chování. In: Bergin AE, Garfield SL, eds. Příručka psychoterapie a změny chování. New York: Wiley; 1971: 75–125.
36. Foa EB, Kozak MJ. Emoční zpracování strachu: vystavení opravným informacím. Psychol Bull. 1986; 99: 20–35.
37. Craske MG, Kircanski K, Zelikowsky M a kol. Optimalizace inhibičního učení během expozice. Behav Res Ther. 2008; 46: 5–27.
38. Bandura A. Sebeúčinnost: směrem ke sjednocující teorii změny chování. Psychol Rev.1977; 84: 191-215.
39. Wolpe J. The Practice of Behavior Therapy. 4. vyd. New York: Pergamon Press; 1990.