Dvacetileté přežití po operaci koronárních tepen

Koronární aterosklerotické onemocnění srdce zůstává v průmyslově vyspělých zemích příčinou úmrtí, zdravotního postižení a hospodářských ztrát číslo jedna. Ačkoli primárním zaměřením péče o pacienty s aterosklerózou je prevence progrese onemocnění modifikací rizikových faktorů, strategie léčby symptomatických pacientů zahrnují jak farmakologickou terapii, tak revaskularizaci buď perkutánním koronárním zákrokem nebo chirurgickým bypassem koronární arterie (CABG). Chirurgie CABG byla zavedena téměř před 35 lety 1 a je zřejmé, že tato operace zmírňuje anginu pectoris a pravděpodobně zlepšuje kvalitu života. 2–4 Dlouhodobé přežití po operaci CABG v prospektivně hodnocených skupinách pacientů bylo ≈ 33% při 15 5 a 20% ve 22 letech, 6 i když počet hlášených pacientů je omezený. Protože CABG je jedním z nejčastěji prováděných a nákladných chirurgických zákroků, které se dnes provádějí, je důležité pochopit dopad věku a souvisejících charakteristik onemocnění specifických pro pacienta na přežití.

Tato studie popisuje přežití a přirozený průběh onemocnění v populaci pacientů podstupujících operaci koronární arterie pro standardní indikace v letech 1973 až 1979, s krátkodobým i dlouhodobým sledováním. Jedná se o dosud největší takovou skupinu pacientů z jedné instituce, která hodnotí dopad věku a souvisejících korelátů onemocnění (hypertenze, městnavé srdeční selhání, diabetes mellitus, předchozí infarkt myokardu a závažnost anginy pectoris) na přežití po tak dlouhou dobu . Zjistili jsme, že k úmrtnosti v průběhu času nejvíce přispěl věk. S rostoucím počtem souvisejících úmrtnostních korelací se dramaticky snížilo dlouhodobé přežití.

Metody

Definice

Onemocnění jedné cévy bylo definováno jako luminální zúžení luminu o průměru ≥50% buď v levém předním sestupném, v levém háčku nebo v pravé koronární tepně nebo v hlavní větvi či větvích. Onemocněním dvou cév byla přítomnost luminálního zúžení o průměru ≥50% ve 2 ze 3 hlavních epikardiálních cévních systémů. Onemocněním tří cév byla přítomnost luminálního zúžení o průměru ≥50% ve všech 3 hlavních systémech epikardiálních cév nebo v levých předních sestupných a proximálních háčcích u levotočivých pacientů. Levou hlavní nemocí byla přítomnost luminálního zúžení o průměru ≥50% v levé hlavní koronární tepně. Naléhavým postupem byl postup prováděný na pozadí akutní ischemie nebo infarktu. Infarkt myokardu jako komplikace po zákroku byl určen vývojem nových Q vln. Proměnné definované v anamnéze pacientů byly hypertenze, cukrovka, závažnost anginy pectoris, městnavé srdeční selhání, předchozí infarkt myokardu a infarkt myokardu během sledování. Angina byla klasifikována podle klasifikace kanadské kardiovaskulární společnosti.7 Městnavé selhání bylo klasifikováno podle kritérií New York Heart Association.8

Populace pacientů a chirurgické metody

Demografické údaje , klinické charakteristiky a údaje o koronární angiografii u pacientů podstupujících srdeční chirurgii v systému nemocnic Emory University byly prospektivně shromážděny a vloženy do počítačové databáze od roku 1972. Populace pro tuto studii byla složena z 3939 po sobě jdoucích pacientů s ischemickou chorobou srdeční Emory Cardiac Surgery Database v letech 1973 až 1979. Všechna pole byla definována v datovém slovníku.

Byly použity standardní chirurgické techniky CABG, mimotělní oběh a metody ochrany myokardu v souladu s praxí v té době.9

Sledování pacientů

Následné informace byly získány od pacientů nebo doporučujících lékařů. Stav sledování pro každý koncový bod byl také hodnocen při každém následném přijetí do nemocnice. Pacienti, kteří nebyli znovu přijati, byli přibližně každých 5 let kontaktováni telefonem nebo dopisem. Sledování bylo k dispozici u 3905 z 3939 pacientů (99%). Střední doba sledování byla 14,2 roku a u přeživších 20 let. Získané informace zahrnovaly výskyt infarktu myokardu od počátečního CABG, následnou potřebu dalšího revaskularizačního postupu (perkutánní koronární intervence nebo CABG), smrt (srdeční plus nekardiální) a rekurentní anginu pectoris. Všechny následné informace byly zaznamenány na standardizovaných formulářích a vloženy do počítačové databáze. Všechny opakované postupy prováděné v Emory University Hospitals byly potvrzeny z databáze. Infarkty myokardu během sledování byly z velké části zjištěny u pacientů a může se jednat o nedostatečné hlášení a nadměrné hlášení.

Statistické analýzy

Data jsou vyjádřeny jako proporce nebo jako průměr ± SD.Rozdíly v kategorických proměnných byly analyzovány χ2 nebo Fisherovými exaktními testy a rozdíly v kontinuálních proměnných byly analyzovány pomocí ANOVA. Mnohorozměrné koreláty dlouhodobého přežití byly stanoveny analýzou modelu Cox. Chybějící data byla doplněna metodou Harrel.10 Diskriminace vícerozměrné analýzy pro nemocniční a dlouhodobé modely úmrtnosti byla zkoumána pomocí indexu C. Validace a kalibrace modelů byla testována metodami Harrel.10 Potenciální nelineární účinky každé z proměnných spojitého prediktoru byly zkontrolovány pomocí omezených kubických splajnů. Byly zkoumány podmínky interakce. Statistické modelování a testování byly prováděny v programu S-Plus.

Výsledky

Klinické charakteristiky a výsledky podle pohlaví

Základní klinické a angiografické charakteristiky 3939 studovaných pacientů jsou uvedeny v tabulce 1. Ženy, které představovaly 16% studované populace, byly starší (57 ± 9 oproti 54 ± 9 let) a měly vyšší prevalenci hypertenze a cukrovka a závažnější angina pectoris. Ženy však měly méně předchozích infarktů myokardu, lepší ejekční frakce a více onemocnění jedné cévy a méně trojité cévy. Přítomnost klinického městnavého srdečního selhání, onemocnění koronárních tepen s dvojitými cévami a levé hlavní choroby byla v podstatě stejná u mužů i žen. Nebyl zaznamenán žádný rozdíl v ostrosti postupu. Ve výsledku v nemocnici byl malý rozdíl, přičemž infarkt myokardu a úmrtí Q-vlnou (1,12% u žen, 0,98% u mužů) byly téměř stejné ve 2 skupinách; délka pobytu byla u žen delší (10,1 ± 9,7 proti 8,9 ± 6,6 dnů; P = 0,0002).

Klinické charakteristiky podle věkových skupin

Pacienti stratifikovaní podle věku jsou uvedeni v tabulce 2. Jsou zastoupeni pacienti ve věku 50 až 59 let největší počet pacientů (1692 pacientů; 43%) a nejméně jich bylo > 70 let (143 pacientů; 3,6%) v době počáteční operace. V každé rostoucí věkové skupině 10 let (< 50, 50 až 60, 60 až 70 a ≥ 70 let) převažovali muži nad ženami, i když podíl žen v každé věkové skupině s každou dekádou rostla, stejně jako prevalence hypertenze, cukrovky, srdečního selhání, anginy třídy III / IV a onemocnění levé hlavní koronární arterie.

Výsledky nemocnice podle věkových skupin

Tabulka 3 ukazuje chirurgický stav a časný klinický výsledek seskupený podle věku. Prevalence volitelného, urgentního a urgentního CABG, stejně jako pooperační infarkt myokardu Q-vlnou, byla zhruba zachována napříč věkovými kategoriemi. Pouze úmrtí v nemocnici a délka pobytu se s věkem významně zvyšovaly. Míra úmrtnosti nejdramatičtěji vzrostla ve věkových skupinách (0,09% u věkových skupin < 50 let na 2,11% u věkových skupin > 70 let). Starší pacienti měli také delší pobyt v nemocnici. Mezi volitelnými, naléhavými nebo urgentními postupy CABG nebyly pozorovány žádné významné účinky přizpůsobené věku.

Koreluje dlouhodobá úmrtnost

V souladu s předchozími studiemi hodnotícími klinické koreláty pozdního výsledku u pacientů podstupujících operaci 20 let před 11,12 let jsme zjistili, že věk (tabulka 4) nejsilněji přispěl ke snížení pravděpodobnosti přežití v našem modelu (poměr rizik, 1,46 za desetiletí života); čím mladší je pacient v době operace, tím vyšší je pravděpodobnost dlouhodobého přežití. Hypertenze, ženské pohlaví a předchozí koronární chirurgie také významně přispěly ke snížení pravděpodobnosti přežití. Mezi další rizikové faktory patřila vyšší počáteční třída anginy pectoris, snížená ejekční frakce, počet nemocných cév a zvýšení hmotnosti. Přestože přítomnost diabetu nebo srdečního selhání přispěla k riziku úmrtnosti jednorázově, žádný z nich nevykazoval nezávislou statistickou významnost. Schopnost modelu rozlišovat byla přinejlepším mírná, s indexem c 0,631 (ověřeno na 0,630). Kalibrace modelu byla vynikající (data nejsou uvedena). Byl také vyvinut samostatný model se všemi pacienty, kteří přežili déle než 5 let, byli cenzurováni po 5 letech. V tomto modelu pohlaví a váha již nebyly nezávislými rizikovými faktory. Jinak byl model podobný, se stejnými koreláty a podobnými poměry rizik, 95% intervaly spolehlivosti a hodnotami pravděpodobnosti.

Přežití v korelacích

Svoboda od událostí

Diskuse

V této studii jsme na velkém vzorku 3939 pacientů ukázali, že v průběhu 20 let po koronární operaci přetrvávají události. Úmrtnost ve věku 20 let je vysoká. Schopnost určit, kdo má zvláště vysoké riziko, byla přinejlepším mírná s indexem C 0,63. Proměnné, u nichž se často ukázalo, že předpovídají úmrtnost, jako je věk a ejekční frakce, byly v této populaci prediktivní.Jiné, zejména cukrovka, nebyly nezávisle prediktivní. To může odrážet skutečnost, že tato studie byla čerpána z populace > před 20 lety a spektrum pacientů podstupujících koronární chirurgii se dnes může poněkud lišit.

Několik studie zvažovaly dlouhodobé přežití do 20 let po koronární operaci. Laurie et al11 studovali výsledek 1698 pacientů podstupujících CABG v letech 1968 až 1975. Přežití po 20 letech bylo 40% pro 1-cévu, 26% pro 2-cévu, 20% pro 3-cévu a 25% pro levou hlavní nemoc. Nezávislé koreláty přežití byly věk při operaci, rozsah koronárních onemocnění, funkce levé komory, anamnéza cévní mozkové příhody a předoperační srdeční selhání. V mnohem menší studii Ulicny et al12 studovali 20letý výsledek 100 pacientů podstupujících CABG v letech 1970 až 1972. Míra přežití 5, 10, 15 a 20 let byla 89,8%, 68,4%, 53,1% a 40,8%. Myers et at5 hodnotili 15leté sledování po CABG u 8221 pacientů z registru Coronary Artery Surgery Study (CASS) s průměrným sledováním 15 let. Přežití bylo 90% po 5 letech, 74% po 10 letech a 56% po 15 letech. Ženské pohlaví, malý povrch těla, ischemické příznaky a stav nouze předpovídaly časnou úmrtnost. Vyšší váha, předchozí infarkt myokardu, cukrovka, kouření, stenóza levé a levé přední sestupné tepny a použití žilních štěpů pouze zvýšily pozdní úmrtnost.

Registry a randomizované studie pacientů podstupujících CABG poskytly mnoho informací týkajících se pokračujícího přínosu pro pacienta z této intervence u vhodně vybraných pacientů. 13–17 Pacienti s onemocněním hlavního levá a s onemocněním 3 cév mají lepší přežití ve srovnání s pacienty léčenými lékařem.2–4 Technická vylepšení vedla ke snížení perioperační úmrtnosti, infarktu myokardu a cévní mozková příhoda, stejně jako lepší dlouhodobé přežití a lepší průchodnost štěpu s roubováním vnitřní hrudní tepny a lepší ochrana myokardu.18,19 V poslední době vedla operace mimo pumpu ke zkrácení doby pobytu a možná lepšímu výsledku.20 Navzdory tato zlepšení, nemoc zůstává chronická a neustálá. Je zřejmé, že kontrola rizikových faktorů musí zůstat základním kamenem dlouhodobé léčby.

Dramatický dopad věku na přežití v kohortě pacientů podstupujících chirurgickou a perkutánní revaskularizaci byl extrémně konzistentní.21 Dopad souvisejících úmrtnost koreluje s přežitím se značně liší. Dalo by se očekávat, že za vliv věku na úmrtnost mohou částečně i další rizikové faktory spojené s procesem stárnutí, jako je vyšší prevalence diabetes mellitus, 3-cévní ischemická choroba srdeční, systémová hypertenze a městnavé srdeční selhání. Diabetici mají vyšší míru infarktu myokardu a potřebují další revaskularizační procedury a nižší (i když přijatelné) přežití po úspěšném CABG.22 Bylo prokázáno, že počet silně zúžených koronárních tepen zvyšuje nemocniční a dlouhodobou úmrtnost. Historie hypertenze a srdečního selhání byla také spojena s nepříznivými časnými a dlouhodobými výsledky po CABG.22

Omezení studie

Tato studie má některé omezení. Pomocí vícerozměrné analýzy jsme snížili zmatek při určování zvýšeného rizika spojeného s několika proměnnými. Mohou však existovat další rizikové faktory, které ovlivňují výsledek, který jsme nekontrolovali, který by mohl ovlivnit naše výsledky. Jedním z nich je vliv období pozorování, protože pacienti zahrnutí do této studie byli operováni > před 20 lety a výsledky odrážejí chirurgické a lékařské přístupy převládající v té době. Došlo k podstatnému zdokonalení chirurgických technik a předoperační a pooperační péče, které snížily perioperační úmrtnost a morbiditu.23 Rutinní používání interních prsních štěpů nebylo v té době běžné a jejich použití pravděpodobně zvýšilo průchodnost vodiče štěpu a následné přežití, obě krátké a dlouhodobě.18 Kromě toho by aditivní přínos rutinní antiagregační a lipidové terapie u této populace pacientů také pravděpodobně významně zlepšil přínosy chirurgického zákroku CABG. Bez ohledu na tato upozornění byla naše nemocniční míra komplikací v daném časovém období vynikající, stejně jako dlouhodobé výsledky ve srovnání s jinými zprávami.5,11,12

Závěry

Nakonec tato data slouží klinikům, aby připomněli, že symptomatické koronární aterosklerotické srdeční onemocnění vyžadující revaskularizaci je progresivní s pokračujícími příhodami a úmrtností. Věk a související klinické charakteristiky onemocnění (rizikové faktory přežití) silně ovlivňují přežití po CABG. Hypertenzi, hyperlipidemii a další upravitelná onemocnění je třeba léčit agresivně, protože jsou spojeny se sníženým přežíváním v průběhu času.Kromě toho dlouhodobé přínosy chirurgické koronární revaskularizace byly krátkodobé u pacientů s více klinickými koreláty pro snížené přežití, včetně vyššího věku, dokonce iu chirurgické populace, která byla výrazně zdravější než dnešní populace koronární chirurgie.24

Poznámky pod čarou