Dva typy lakunárních infarktů

Lacunární infarkty jsou způsobeny hlavně onemocněním malých cév uzavírajících malou perforující tepnu. Při pitvě rozlišil Fisher1 2 typy základní vaskulární patologie: lipohyalinózu a mikroatheromatózu. Lipohyalinóza byla přítomna hlavně u pacientů, kteří měli během života hypertenzi, zatímco nalezené lakunky, které Fisher nalezl, byly malé, mnohočetné a bez příznaků. Mikroatheromatóza byla zjištěna hlavně u pacientů s jednorázovými, většími, symptomatickými mezerami. Periventrikulární hypodensity bílé hmoty na CT, nebo takzvaná leukoarióza (LA), jsou také způsobeny lipohyalinózou bílé hmoty perforující malé tepny.2 LA byla také spojována s hypertenzí.3 Dříve jsme zjistili, že pacienti s lakunární mozkovou příhodou s ≥1 asymptomatické lakunární infarkty na CT měly LA a hypertenzi významně častěji než pacienti bez asymptomatických malých hlubokých infarktů.4 Navíc jsme zjistili, že symptomatické lakunární infarkty byly větší než asymptomatické. Tyto údaje se shodovaly s Fisherovými patologickými nálezy. Z těchto údajů jsme předpokládali, že během života lze rozlišit 2 typy základní patologie malých cév (lipohyalinóza a mikroatheromatóza) a že hypertenze, zejména závažná hypertenze, souvisí s lipohyalinózou silněji.4 Patologické studie naznačují, že termín „arterioloskleróza“ „By bylo vhodnější než lipohyalinóza, i když se důvody této preference mezi studiemi lišily.2,5

Výsledky klinických studií, 6,7 studií cerebrovaskulární reaktivity8,9 nebo průtoku krve mozkem, 10,11 a studie u neurologicky normálních lidí12,13 souhlasí s naší hypotézou. Další důkazy o tom, že podobná vaskulopatie malých cév je základem LA i více malých hlubokých infarktů pocházejí z následné CT studie, která ukázala výraznou progresi obou jevů, zejména při lakunární cévní mozkové příhodě Pacienti 14 Další dvě studie také ukázaly progresi lézí bílé hmoty při lakunární mrtvici.15,16 Někteří vyšetřovatelé nenašli žádný důkaz ve prospěch Hypotéza o 2 různých typech lakunárních mrtvic17,18 nebo dříve uvedla, že podobná základní patologie u tiché lakunární cévní mozkové příhody a LA zůstává nejasná. Pokud by pacienti s jednou symptomatickou lakunární cévní mozkovou příhodou měli v průběhu času lepší prognózu než ti, kteří měli současně tiché lakunární léze, poskytlo by to další argumenty ve prospěch 2 odlišných typů lakunární cévní mozkové příhody. Abychom tuto hypotézu otestovali, provedli jsme následnou studii u 339 pacientů s první lakunární cévní mozkovou příhodou.

Pacienti a metody

Pacienti byli registrováni v Maastrichtu Stroke Registry, což je prospektivní registr ve Fakultní nemocnici v Maastrichtu u všech pacientů s cévní mozkovou příhodou > 18 let s příznaky trvajícími > 24 hodin.14 Pacienti byli prospektivně a postupně registrováni v období od července 1987 do března 1992. Poslední sledování bylo dokončeno v květnu 1995.

Všichni pacienti byli vyšetřeni co nejdříve po přijetí nebo při první návštěvě ambulance . Rutinní vyšetřování zahrnovalo standardní analýzy krve a moči, 12-svodové EKG, rentgen hrudníku, ultrazvukové studie a mozkové CT nebo MRI. V době zařazení pacienta do této studie nebylo MRI k dispozici pro pravidelné použití, takže údaje o neuroimagingu byly založeny na CT. U vybraných pacientů byla provedena echokardiografie, 24hodinové (Holterovo) monitorování a cerebrální angiografie. Data byla registrována ve standardních formách.

Lacunární infarkt byl definován jako syndrom akutní cévní mozkové příhody s CT lézí kompatibilní s okluzí jediné perforující tepny, sestávající ze subkortikální (bazální ganglia, vnitřní kapsle, mozkový kmen) , malá, ostře ohraničená hypodenzní léze s průměrem < 15 mm. Pokud žádná taková léze nebyla viditelná nebo pokud nebylo provedeno CT, použili jsme zavedená kritéria jednostranných motorických a / nebo senzorických znaků, která zahrnovala celé alespoň 2 ze 3 částí těla (obličej, paže, noha) bez poruchy vědomí , vizuální pole, jazyk nebo jiné kortikální funkce. Rozlišovali jsme 4 lakunární syndromy: čistá motorická mrtvice, senzomotorická mrtvice, čistá smyslová mrtvice a syndrom ataktické hemiparézy / dysartrie nemotorná ruka.20

Dva neurologové se znalostí typu a pravděpodobného místa mrtvice, kteří však byli oslepeni pro výsledná data zkoumali CT snímky samostatně a nezávisle, jak bylo popsáno výše.4 V případě neshody jsme se pokusili dosáhnout konsensu argumentem. Pokud nebylo možné dosáhnout konsensu, bylo CT pro tuto konkrétní položku považováno za negativní. Tichý mozkový infarkt byl definován tak, jak je popsáno jinde.21 Rozlišovali jsme pacienty s ≥1 asymptomatickými lakunárními lézemi na CT (LACI +) od pacientů bez těchto lézí (LACI−).Abychom oba typy dále kontrastovali, srovnávali jsme lakunární pacienty s alespoň 1 asymptomatickými lacunárními lézemi a LA (LACI + / +) oproti pacientům, kteří nemají ani jeden z těchto rysů (LACI – / -).

Kromě věku a pohlaví, byly zaznamenány následující vaskulární rizikové faktory: hypertenze (známá hypertenze, léčená či neléčená, nebo alespoň 2 záznamy krevního tlaku > 160/90 mm Hg před cévní mozkovou příhodou nebo > 1 týden po cévní mozkové příhodě), diabetes mellitus (DM; známý diabetes, léčený nebo neléčený; glukóza v séru nalačno > 7 mmol / l; nebo postprandiální hladina > 11 mmol / l při nejméně 2 různých příležitostech před nebo nejméně 3 dny po cévní mozkové příhodě), ischemická choroba srdeční (známá nebo léčená angina pectoris, přítomnost staré (> 6 týdnů) infarkt myokardu nebo typické změny EKG) a významná stenóza karotidy (zmenšení průměru o > 50% ipsilaterální vnitřní karotky id arterie dokumentovaná neinvazivním vyšetřením pomocí ultrazvuku nebo angiografie). Handicap byl hodnocen pomocí upraveného Rankinova skóre.22 Upravené Rankinovo skóre jsme použili také k měření počáteční závažnosti mrtvice. I když jsme si uvědomili, že Rankinova stupnice nebyla navržena pro měření stupně funkčního handicapu ve fázi akutní cévní mozkové příhody, rozhodli jsme se použít tuto stupnici kvůli její známosti a pohodlí při aplikaci. Pro statistické analýzy funkčních výsledků jsme dichotomizovali Rankinovo skóre do 2 kategorií, funkčně nezávislých (Rankinovo skóre 0, 1, 2 nebo 3) a funkčně závislých (Rankinovo skóre 4 nebo 5). Chronická obstrukční plicní nemoc LA byla definována jako fokální nebo difúzní hypodenzita v periventrikulární nebo hluboké bílé hmotě bez postižení mozkové kůry, s nedefinovanými okraji, aby se odlišila od infarktu. U diagnózy recidivující cévní mozkové příhody musely existovat důkazy buď nového neurologického deficitu, nebo zhoršení již existujícího deficitu, které nelze připsat vedlejšímu účinku medikamentózní léčby nebo interkurentní nemoci, ke kterému došlo nejméně 72 hodin po první mrtvici. Pacienti trpící zhoršením denních funkcí bez těchto nových deficitů nebyli registrováni jako opakující se cévní mozkové příhody. Rovněž nebyly zahrnuty nové asymptomatické léze na jakémkoli opakovaném CT. Podtyp rekurentní cévní mozkové příhody byl definován pomocí CT nebo pouze z klinických informací, pokud nebylo provedeno CT. Pro různé podtypy ischemické rekurentní cévní mozkové příhody byly použity stejné definice jako pro první událost.

Intracerebrální krvácení bylo zaznamenáno jako rekurentní cévní mozková příhoda, pokud CT prokázala hyperdense lézi radiologicky kompatibilní s intracerebrálním hematomem nebo pokud klinická obrázek silně naznačuje intrakraniální hematom, pokud nebylo provedeno skenování. Jednalo se primárně o pacienty, kteří zemřeli do 2 dnů od nástupu cévní mozkové příhody se známkami transtentoriální herniace, ale bez pozorovaných počátečních fokálních abnormalit, nebo kteří měli těžkou depresi vědomí s hlášenou bolestí hlavy, zvracením nebo obojím bezprostředně po vzniku cévní mozkové příhody.23 Žádný z pacientů s intracerebrálním krvácením jako recidivující cévní mozková příhoda byla použita antikoagulancia.

Provedli jsme průřezové sledování. Při sledování nebyl ztracen žádný pacient. Byly získány údaje o pacientech přijatých zpět do naší nemocnice po rekurentní cévní mozkové příhodě. Byly zaznamenány údaje o pacientech, kteří stále pravidelně navštěvují ambulanci. Pokud pacienti již ambulantní oddělení nenavštěvovali, naším prvním krokem byl standardní telefonický rozhovor s praktickým lékařem pacienta. Pokud byl všeobecný lékař pacienta neznámý nebo pokud se pacient přestěhoval z oblasti Maastrichtu, provedli jsme telefonický rozhovor s pacientem nebo jeho příbuznými. Navštívili jsme také pečovatelské domy, pokud byl pacient přijat do takového zařízení, a získali jsme relevantní data z záznamů pacientů nebo pohovorem s ošetřujícím lékařem.

Příčina smrti byla definována jako první cévní mozková příhoda, opakovaná cévní mozková příhoda, myokard infarkt, jiná srdeční onemocnění, nekardiální vaskulární příhody, plicní onemocnění, rakovina, jakákoli jiná specifická příčina smrti v důsledku první nebo opakující se cévní mozkové příhody, infarkt myokardu, jiná srdeční onemocnění, jiná vaskulární onemocnění nebo náhlá smrt.

Populace studie

Z 998 vůbec prvních pacientů s mozkovým infarktem mělo 339 (34%) lakunární mozkovou příhodu. Z nich 333 mělo při první mrtvici alespoň 1 CT. Ze 48 pacientů s recidivující cévní mozkovou příhodou bylo do naší nemocnice přijato 37 pacientů a u 36 ze všech recidiv (75%) byla provedena CT.

Průměrná doba ± SD mezi první cévní mozkovou příhodou a posledním sledováním -up byl 785 ± 479 dnů pro skupinu s asymptomatickými lézemi a 865 ± 545 dnů pro skupinu bez. U přeživších byla průměrná doba sledování 872 ± 459 dní u skupiny s asymptomatickými lézemi a 953 ± 526 dnů u pacientů bez.

Statistická analýza

U obou lacunárních podtypů jsme vypočítali a porovnali základní charakteristiky. Pomocí stejných testů jsme porovnali 30denní, 1letou a celkovou úmrtnost; 30denní, 1 rok a celková recidiva mrtvice; a konečný funkční výsledek mezi podtypy mrtvice. Některá sdružení byla testována pomocí vícerozměrné logistické regresní analýzy. Coxovy regresní analýzy přežití a rekurence mrtvice byly provedeny s lakunárním podtypem přidaným do standardního modelu; později byla přidána LA, aby hledala významné prediktory v analýze závislé na čase. Zkonstruovali jsme Kaplan-Meierovy křivky pro přežití a pro přežití bez rekurentní cévní mozkové příhody s lakunárním podtypem jako různými vrstvami as log-rank testy významnosti. Pro srovnání podtypů rekurentních mrtvic jsme použili univariantní analýzu χ2.

Výsledky

Mortalita

Opakující se tah

Opakovaný výskyt byl dvojnásobný tahy ve skupině LACI + (tabulka 1) na konci sledování. Ačkoli bodový odhad OR pro 30denní recidivu cévní mozkové příhody u LACI + oproti LACI− byl 4,08, rozdíl nebyl statisticky významný. Coxova regrese detekovala DM (OR, 2,08; 95% CI, 1,12 až 3,88; P = 0,021) a LACI + versus LACI− (OR, 1,94; 95% CI, 1,08 až 3,48; P = 0,025) jako nezávislé prediktory recidivy cévní mozkové příhody. Šest rekurentních cévních mozkových příhod bylo nitrolební krvácení a 5 z nich se vyskytlo ve skupině LACI +, což představuje čtvrtinu všech recidiv v této skupině, zatímco pouze 4% recidiv byly krvácení ve skupině LACI− (tabulka 2). Ze 14 nelacunárních rekurentních infarktů se 9 vyskytlo ve skupině LACI−. Kaplan-Meierovy křivky přežití bez rekurentní cévní mozkové příhody jsou uvedeny na obrázku 2. LACI + měl méně příznivé přežití bez cévní mozkové příhody než LACI− (log-rank test, P = 0,0121).

Funkční výsledek na konci sledování

Omezená analýza LACI + / + a LACI – / –

Diskuse

V této poměrně velké, dobře definované skupině u pacientů s lakunární cévní mozkovou příhodou jsme zjistili, že hypertenze a LA jsou spojeny s lakunární cévní mozkovou příhodou s ≥ 1 tichými, hlubokými, malými ischemickými lézemi na CT. Toto zjištění souhlasí s nálezem z našich počátečních menších sérií.4 Patologické studie zjistily, že základní vaskulopatie v LA byla medulární arterioloskleróza malých cév.2,5 Proto jsme předpokládali, že hlavní vaskulopatií v lakunární cévní mozkové příhodě může být arterioloskleróza malých cév. pacienti se současnými malými, hlubokými, tichými lézemi, s hypertenzí jako hlavním rizikovým faktorem, možná s ještě závažnější hypertenzí ještě důležitější.4 Někteří autoři nenašli žádný důkaz ve prospěch této hypotézy, ale jejich design studie neumožňoval spolehlivé závěry v tento respekt.17,18 Jiní si však uchovali myšlenku 2 různých typů lakunární cévní mozkové příhody.6–8,10,12,13 Následná studie CT podpořila hypotézu a ukázala, že léze v průběhu času postupovaly navzdory obvyklé sekundární cévní mozkové příhodě preventivní léčba.14 Na rozdíl od našich zjištění Corea et al24 nezjistili vztah mezi přítomností tichých lézí a prognózou, ale jejich série byla téměř 5krát menší než naše.

Naše současné výsledky doplňují myšlenku na 2 různé typy lakunární cévní mozkové příhody, protože prognóza se mezi oběma skupinami lišila, s nepříznivější prognózou pro pacienty s ≥ 1 tichými lézemi na CT . Rozdíl v prognóze byl ještě výraznější, když jsme skupiny ostřeji kontrastovali porovnáním pacientů s LACI + / + s pacienty s LACI – / -. Protože se tedy liší rizikové faktory, liší se asociace s LA, liší se progrese lézí a prognózy, lze dobře hovořit o 2 entitách lakunární cévní mozkové příhody s různými základními vaskulopatiemi: ateromatóza malých cév u většiny pacientů s jednou symptomatickou lakunární cévní mozkovou příhodou a arteriolosklerózou u pacientů s ≥ 1 tichými lacunárními lézemi. Arterioloskleróza je také nejčastější základní vaskulopatií u primárního intracerebrálního krvácení, přičemž hypertenze je nejvýznamnějším rizikovým faktorem.25,26 Lacunární infarkt a hypertenze jsou prediktory primárního intracerebrálního krvácení, zatímco léze bílé hmoty také souvisí s primárním intracerebrálním krvácením.27 Samuelsson et al28 shledali, že 15% recidiv cévní mozkové příhody u prvního lakunárního infarktu je krvácení.Skutečnost, že čtvrtina všech recidivujících cévních mozkových příhod u našich pacientů s ≥ 1 tichými lézemi a jedna třetina více vybrané skupiny byla primárním intracerebrálním krvácením, dále u těchto pacientů podporuje myšlenku arteriolosklerózy jako základní vaskulopatie.

Dříve jsme zjistili, že většina vůbec prvních symptomatických lakunárních infarktů se nachází v oblasti zásobované přední choroidální tepnou, zatímco většina asymptomatických lézí byla lokalizována v oblasti dodávané lentikulostrátními penetrátory.4,29 Kromě toho, že jsou heterogenní z hlediska patologických reakce cévní stěny na hypertenzi, tyto 2 různé vaskulární systémy se liší v náchylnosti k hypertenzi: Pro rozvoj arteriosklerózy může být zapotřebí závažnější hypertenze. Nepřítomnost sníženého nočního poklesu krevního tlaku může hrát určitou roli, protože to souviselo s přítomností LA.30,31 To však zůstává pro další studium. Další možností je, že závažná hypertenze a cerebrální arterioskleróza mají společnou, dosud neznámou příčinu.

Je zřejmé, že 2 typy lakunární mrtvice se vzájemně nevylučují. V různých podtypech ischemické cévní mozkové příhody může být přítomen více než 1 patofyziologický mechanismus.32 Cupini et al33 nedávno našli silnou souvislost mezi narušenou cerebrovaskulární reaktivitou a přítomností tichých subkortikálních infarktů, což ukazuje na úlohu hemodynamických faktorů v této skupině pacientů. Hypertenze je zvláště důležitým primárním nebo přisuzujícím rizikovým faktorem pro cévní mozkovou příhodu obecně.

Pokus o rozlišení různých podskupin ischemické cévní mozkové příhody není jen epidemiologické dělení vlasů. Určení přesně definovaných samostatných entit mrtvice může usnadnit výzkum základních příčin nemoci na buněčné-molekulární úrovni. Ačkoli jsou známy různé genetické abnormality, které zvyšují riziko cévní mozkové příhody, molekulární podstata aterosklerotické cerebrovaskulární choroby obecně zůstává nepolapitelná. Kromě toho screening měřitelných genomových polymorfismů dosud nevedl k podstatnému zvýšení vhledu do buněčných biologických abnormalit, které jsou základem onemocnění. „Hrudní stránka“ spektra toho, jak studovat nemoci, vedla ke značnému nahlédnutí do patogeneze a možností léčby cévní mozkové příhody. „Rozdělovací strana“ může být jen včasná, další cesta, kterou je třeba následovat, abychom získali další poznatky o základních abnormalitách základní ischemický infarkt mozku.

Poznámky