DISKUSE

Kosti jsou dynamické tkáně, které neustále procházejí nebo se přestavují. Skládá se ze specializovaných kostních buněk, mineralizované a nemineralizované matrix pojivové tkáně a prostorů včetně dutiny kostní dřeně, cévních kanálků, kanálků a mezer, které obsahují osteocyty. Dva hlavní typy kostních buněk jsou osteoblasty a osteoklasty (1).

Osteoblasty pocházejí z multipotentních mezenchymálních kmenových buněk a jsou odpovědné za tvorbu kostí. Osteoklasty jsou vícejaderné buňky odvozené od mononukleárních prekurzorů v myeloidní linii hematopoetických buněk. Aktivátor receptoru ligandu κ B nukleárního faktoru (RANKL) a faktor stimulující kolonie makrofágů (M-CSF) jsou nezbytné pro vývoj, funkci a přežití osteoklastů (1). Plně diferencované osteoklasty rozpouštějí kostní minerály a degradují kostní matrix okyselením a proteolytickým štěpením (1, 2). Hustota kostí závisí na relativní funkci osteoblastů a osteoklastů (1–3). Vysoká nebo nízká míra remodelace s nerovnováhou mezi resorpcí a tvorbou může být spojena se sníženou nebo zvýšenou kostní hmotou.

PŘÍČINY DIFFUSE SCLEROTIC BONE LESIONS

Remodelace nerovnováhy v důsledku selhání resorpční proces může vést k hustým (sklerotickým) kostem. Bylo popsáno několik příčin difúzních sklerotických kostních lézí. Patří mezi ně hematologické stavy (srpkovitá nemoc), malignita (leukémie, myeloproliferativní onemocnění, metastatické onemocnění kostí), chemická otrava (fluorid, olovo) a vrozené stavy (osteopetróza, pyknodysostóza) (4).

NEJVĚTŠÍ PRAVDĚPODOBNÁ DIAGNÓZA

Hematologická onemocnění a malignity byly vyloučeny na základě klinických, hematologických a radiologických nálezů. Nebyla zřejmá historie naznačující chemickou otravu a koncentrace olova v krvi byla nezjistitelná. Přítomnost zvýšené frakce CK-BB odlišuje osteopetrózu od jiných poruch sklerotizující kosti (5). Prezentace v raném dětství, zlomenina se sklerózou a stenotický zvukovod silně naznačují diagnózu střední formy osteopetrózy. Přesná diferenciace mezi autopomálně dominantní (AD) osteopetrózou (Albers-Schönbergova choroba) s intermediárním a pozdním nástupem však není možná. Ačkoli nebyly provedeny genetické studie, biochemické změny se zvýšeným LD a AST velmi naznačují mutaci chloridového kanálu, citlivost na napětí 7 (CLCN7) 8 (5).

OSTEOPETROSIS

Osteopetróza je vzácná klinicky a geneticky heterogenní skupina dědičných poruch charakterizovaných výrazným zvýšením kostní denzity. Po německém radiologovi, který poprvé popsal tento stav a radiologické nálezy v roce 1904 (2–4), je také známý jako „onemocnění mramorových kostí“ nebo Albers-Schönbergova choroba.

Toto onemocnění je způsobeno vadnou diferenciací. nebo funkce osteoklastů. Bylo identifikováno mnoho mutací, které způsobují osteopetrózu u lidí.Mnoho forem osteopetrózy bohaté na osteoklasty je způsobeno mutacemi genů exprimujících proteiny zapojené do procesu okyselení kostní resorpce (2). Hlavními geny jsou podjednotka protonové pumpy specifická pro osteoklasty, T-buňky, imunitní regulátor 1, ATPáza, transport H +, lysozomální V0 podjednotka A3 (TCIRG1) (kóduje a3 podjednotku vakuolární ATPázy), CLCN7 (kóduje chlorid specifický pro osteoklasty) kanál) a karboanhydráza II (CA2) (1–3). Vzácné formy chudé na osteoklasty byly popsány u pacientů s genovými mutacemi člena nadrodiny faktoru 11 (TNFSF11, také známého jako RANKL) (2). Osteopetróza může být zděděna AD, autozomálně recesivním (AR) nebo X-vázaným recesivním (XR) způsobem (2).

Výskyt onemocnění se odhaduje na přibližně 1: 100 000–1 : 500 000 (4). Některé formy jsou častější než jiné a vysoký výskyt formy AR byl hlášen v Kostarice (3,4: 100 000) (2, 3).

Klinická prezentace osteopetrózy je velmi variabilní, od asymptomatická až fatální v kojeneckém věku. Na základě věku a klinických rysů existují 3 hlavní typy: AR infantilní nebo „maligní“, AR střední a AD dospělý (2, 4). V literatuře bylo popsáno několik dalších vzácných forem osteopetrózy (2, 4).

Infantilní osteopetróza je vzácný, život ohrožující stav. Pacienti mají během prvních měsíců života fraktury, osteomyelitidu, makrocefalii, čelní bossing, nízký vzrůst (kvůli narušení podélného růstu kostí) a nosní sliznici. ucpání kvůli malformacím mastoidů a paranazálních dutin (4). Skleróza kosti způsobuje zúžení dutiny dřeně a selhání kostní dřeně s následnou život ohrožující pancytopenií a hepatosplenomegalií v důsledku extramedulární hematopoézy (2, 4). Zpožděný chrup a stlačení hlavových nervů může také nastat (4). Pacienti jsou vystaveni riziku vzniku hypokalcemie a sekundární hyperparatyreózy (2).

Pacienti se středně těžkou osteopetrózou jsou při narození často asymptomatičtí a selhání kostní dřeně je vzácné. v dětství se mohou projevovat častými zlomeninami, osteomyelitidou, mírnou až středně těžkou anémií, defekty erupce zubů a občasnou kompresí optického nervu (2, 4).

Pacienti s dospělou formou osteopetrózy se často vyskytují pozdní dospívání nebo dospělost s komplikacemi omezenými hlavně na kosterní systém. Klinický obraz může být velmi variabilní kvůli snížené penetraci fenotypu AD (6). Jejich funkce kostní dřeně obvykle není ohrožena. Mohou se projevit radiologickými nálezy, jako je vzhled „kosti v kostech“ a fokální skleróza základny lebky, pánve a koncových desek obratlů – „sendvičové“ obratle a „Rugger-jersey“ páteř (2, 4, 6, 7). Byly popsány dva odlišné typy osteopetrózy AD, typu I a typu II, na základě klinických, biochemických a radiologických vlastností (4).

Diagnóza osteopetrózy je založena hlavně na klinických a radiologických nálezech Zvýšený izoenzym CK-BB v séru a kyselá fosfatáza odolná vůči tartrátu (TRAP) lze použít při absenci typických radiologických nálezů k potvrzení diagnózy u určitých podtypů (např. AD typu II) (2, 8). Přesný mechanismus pro zvýšení TRAP a CK-BB se teprve potvrdí. Předpokládá se, že tyto enzymy se uvolňují z osteoklastů při osteopetróze. Může to však být způsobeno zvýšenou velikostí a počtem osteoklastů (u osteopetrózy typu II AD) nebo nadměrnou expresí osteoklast v reakci na poškození kosti resorpce nebo odvozené z jiných tkání ovlivněných základními genovými mutacemi (5, 8). Rovněž bylo hlášeno zvýšení LD a AST v séru, zejména v přítomnosti mutací CLCN7 (5). Užitečnost dalších markerů kostního obratu, jako je C-telopeptid a N-koncový propeptid prokolagenu typu 1 v diagnostice osteopetrózy, teprve bude potvrzena.

Věk nástupu, vzor dědičnosti a přítomnost souvisejících znaků může být užitečné identifikovat podtyp osteopetrózy. U většiny pacientů lze k potvrzení diagnózy a podtypu použít genetické testování. Identifikace podtypu je důležitá pro management a genetické poradenství, protože podtypy mají rozdíly v prognóze (2).

V současné době neexistuje žádná definitivní léčba osteopetrózy. Léčba je hlavně podpůrná a závisí na typu onemocnění (2). Prognóza je u infantilní formy špatná, na rozdíl od dospělých forem osteopetrózy se střední a AD. Transplantace hemopoetických kmenových buněk, interferon y a kalcitriol a steroidy byly použity pouze u vybraných forem autosomálně recesivní infantilní osteopetrózy (2, 9). U jiných forem onemocnění však může být vyžadován multidisciplinární dohled a symptomatická léčba zlomenin, artritidy a zubních problémů.

DISKREPCE MEZI VÝSLEDKY CK-MB

CK je dimerní cytosolický enzym složený ze 2 podjednotek (B a M), který katalyzuje reverzibilní fosforylaci kreatinu pomocí ATP. Existují 3 hlavní izoenzymy CK: CK-MM, CK-MB a CK-BB s charakteristickou distribucí v různých tkáních. CK-MM se distribuuje hlavně v kosterním svalu a srdečním svalu; CK-MB se nachází hlavně v srdečním svalu (asi 20%) a velmi malé procento v kosterním svalu. Hlavní tkáňovou distribucí CK-BB je mozek a hladké svalstvo, ale je také přítomen v neuronálních buňkách, sítnici, ledvinách a kostech. U zdravého člověka je aktivita CK v séru způsobena téměř výlučně CK-MM s malým množstvím CK-MB.

Existuje několik analytických metod pro identifikaci a kvantifikaci izoenzymů CK. Elektroforéza odděluje všechny formy izoenzymů CK. Izoenzym CK-BB migruje směrem k anodě při pH 8,6, na rozdíl od CK-MM, který zůstává katodický k bodu aplikace (obr. 2). Měření CK-MB lze provádět imunoinhibiční technikou („aktivitou“) nebo imunochemickou metodou s použitím monoklonálních protilátek („přímých“ nebo „hmotných“) (10).

CK izoenzymová elektroforéza.

Imunoinhibiční technika měří katalytickou aktivitu B-podjednotky pomocí protilátky inhibovat aktivitu CK-M. Tato technika předpokládá, že izoenzym CK-BB chybí v normálním séru a měřená aktivita CK-B je z izoenzymu CK-MB. Dále proto, že podjednotka CK-B představuje pouze jednu polovina aktivity CK-MB, získaný výsledek se vynásobí 2, čímž se získá celková aktivita „MB“.

U pacientů s osteopetrózou již není množství CK-BB v séru zanedbatelné nestabilní. Na rozdíl od tohoto měření aktivity rozbor hmotnosti rozpoznává pouze MB dimer, protože ani CK-MM, ani CK-BB nereagují s oběma protilátkami (10).

U tohoto pacienta byla aktivita CK-MB měřena pomocí imunoinhibiční technika (diagnostická činidla SENTINEL na analyzátoru Beckman Coulter DxC). V přítomnosti zvýšené CK-BB spojené s osteopetrózou poskytla tato technika falešně vysokou aktivitu CK-MB. To lze překonat pomocí imunochemické metody pro měření koncentrace CK-MB nebo elektroforézy izoenzymu CK.

7 Nestandardní zkratky

• AST

  aspartátaminotransferáza

• LD

  laktátdehydrogenáza

• ACP

  kyselá fosfatáza

• CK

  kreatinkináza

• RANKL

  aktivátor receptoru nukleárního faktoru κ B ligand

• M-CSF

  faktor stimulující kolonie makrofágů

• AD

  autosomálně dominantní

• AR

  autosomálně recesivní

• XR

  X-vázaný recesivní

• TRAP

  kyselina vinná rezistentní fosfatáza.

8 lidských genů

• CLCN7

  chloridový kanál , citlivá na napětí 7

• TCIRG 1

  T-buňka, imunitní regulátor 1, ATPáza, transport H +, lysozomální podjednotka V0 A3

• CA2

  karboanhydráza II

• TNFSF11

  člen nadrodiny faktoru nekrotizující nádory člen 11 (také známý jako RANKL ).

Poděkování

Děkujeme Jennifer Burns, vedoucí vědecké nemocnice, oddělení klinické biochemie, nemocnice Royal Prince Alfred, Camperdown, NSW, Austrálie, za poskytnutí nás s obrazem elektroforetického gelu izoenzymu CK.