Diagnostika a léčba onemocnění javorovým sirupem: studie 36 pacientů
Cíl: Vyhodnotit přístup k diagnostice a léčbě onemocnění javorovým sirupem (MSD).
Metody: Rodinná anamnéza a molekulární testování mutace Y393N podjednotky E1alpha alfa-ketoaciddehydrogenázy s rozvětveným řetězcem nám umožňují identifikovat kojence, u nichž bylo vysoké riziko MSD. Koncentrace aminokyselin byly měřeny ve vzorcích krve od těchto rizikových kojenců ve věku 12 až 24 hodin. Dalším 18 kojencům s MSD bylo diagnostikováno ve věku 4 až 16 dnů z důvodu metabolického onemocnění. Byl navržen léčebný protokol pro MSD: 1) inhibovat katabolismus endogenních proteinů, 2) udržovat syntézu proteinů, 3) předcházet nedostatkům esenciálních aminokyselin a 4) udržovat normální osmolaritu séra. Náš protokol zdůrazňuje spíše zvýšení anabolismu bílkovin a dietní korekci nerovnováhy v plazmatických aminokyselinách než odstranění leucinů dialýzou nebo hemofiltrací. Během akutních onemocnění byla sledována rychlost poklesu plazmatické hladiny leucinů jako index čisté syntézy proteinů. Protokol léčby akutních onemocnění zahrnoval použití mannitolu, furosemidu a hypertonického solného roztoku k udržení nebo obnovení normálního sérového sodíku a extracelulární osmolarity, a tím k prevenci nebo zvrácení život ohrožujícího mozkového edému. Podobné zásady byly dodržovány jak pro nemocné, tak pro ambulantní péči, zejména během prvního roku, kdy bylo nutné pečlivě sladit příjem aminokyselin s rozvětveným řetězcem s rychle se měnícími rychlostmi růstu. Vylučování ketokyselin s rozvětveným řetězcem bylo často sledováno doma a hladiny aminokyselin s rozvětveným řetězcem byly měřeny v době rutinní návštěvy kliniky, což umožňovalo okamžitou diagnostiku a léčbu metabolických poruch.
Výsledky: 1) Osmnáct novorozenců s MSD bylo identifikováno ve vysoce rizikové skupině (n = 39) ve věku 12 až 24 hodin pomocí aminokyselinové analýzy plazmy nebo plné krve shromážděné na filtračním papíru. Molární poměr leucinu k alaninu v plazmě se pohyboval od 1,3 do 12,4 ve srovnání s kontrolním rozsahem 0,12 až 0,53. Žádný z kojenců identifikovaných před 3 dny věku a léčených naším léčebným protokolem během novorozeneckého období neochorěl a 16 z 18 bylo léčeno bez hospitalizace. 2) Pomocí našeho léčebného protokolu se rychle zotavilo 18 dalších kojenců, kteří byli v době diagnózy biochemicky intoxikováni. U všech kojenců poklesly hladiny leucinu v plazmě na < 400 mikromol / l mezi 2 až 4 dny po stanovení diagnózy. Míry poklesu hladiny leucinů v plazmě za použití kombinace enterální a parenterální výživy byly trvale vyšší než ty, které byly hlášeny u dialýzy nebo hemoperfuze. Prevence akutního isoleucinu, valinu a dalších nedostatků aminokyselin v plazmě vhodnými doplňky umožnila trvalé snížení plazmatických hladin leucinu na terapeutický rozsah 100 až 300 mikromol / l, kdy byl zaveden dietní leucin. 3) Sledování 36 kojenců během > 219 pacientských let ukázalo, že ačkoli běžné infekce často způsobují ztrátu metabolické kontroly, celková míra hospitalizace po novorozeneckém období byla pouze 0,56 dní na pacienta za rok sledování a vývojové výsledky byly stejně dobré. U čtyř pacientů se v důsledku metabolické intoxikace vyvolané infekcí vyvinul mozkový edém ohrožující život, ale všichni se uzdravili. Tito 4 pacienti vykazovali důkazy, že akutně snížená koncentrace sodíku v séru a snížená osmolarita séra byly spojeny s rychlou progresí mozkového edému během jejich akutních onemocnění.
Závěr: Klasickou MSD lze zvládnout tak, aby umožňovala benigní neonatální průběh, normální růst a vývoj a nízkou míru hospitalizace. Neurologická funkce se však může rychle zhoršit v každém věku z důvodu metabolické intoxikace vyvolané běžnými infekcemi a zraněními. Účinné zvládnutí komplexní patofyziologie této biochemické poruchy vyžaduje integrovanou správu všeobecné lékařské péče a výživy a kontrolu několika proměnných, které ovlivňují anabolismus a katabolismus endogenních proteinů, koncentrace aminokyselin v plazmě a osmolaritu séra.