Bronchospasmus (Čeština)
ŘÍZENÍ A PREVENCE
Akutní bronchospazmus není omezen na pacienty s anamnézou bronchiální hyperreaktivity. Je však užitečné zajistit, aby pacienti s takovou anamnézou dostávali bronchodilatátory a případně steroidy před zavedením celkové anestezie. Pacienti s anamnézou astmatu nebo chronické bronchitidy, u nichž je plánována volitelná operace, by měli pokračovat ve všech lécích a vyšetření hrudníku by mělo být na výchozí hodnotě. Předoperační fyzikální vyšetření v den operace musí zahrnovat auskultaci hrudníku. Aktivní sípání, zhoršující se kašel, více než obvykle tvorba sputa, dušnost a horečka jsou důvody pro oddálení anestézie a chirurgického zákroku. Při plánování léčby anestetikem může pomoci kontrola všech předchozích záznamů o anestezii. U těžkých astmatiků může předoperační vyšetření zahrnovat rentgenový snímek hrudníku, 1sekundový nucený výdechový objem (FEV1) a analýzu arteriálních krevních plynů. U pacientů bez příznaků nejsou nutné žádné laboratorní testy.
Pokyny pro léčbu astmatických pacientů popsal Expertní panel pro astma z roku 1997 Národního institutu pro srdce, plíce a krev a zahrnuje použití steroidy jako protizánětlivé látky (tabulka 46-4). Není však nutné léčit všechny pacienty s anamnézou sípání steroidy a bronchodilatátory. Ve Spojených státech je přibližně 8% výskyt astmatu, proto zkontrolujte FEV1 a zahájení léčby všech pacientů s astmatem na steroidech před anestezií by bylo příliš nákladné. Pacienti s nejvyšším rizikem pooperačních plicních komplikací (např. pacienti po operaci srdce, torakotomii nebo chirurgii dýchacích cest nebo po operaci břicha a pacienti s anamnézou významných plicních příznaků) by pravděpodobně měli dostávat steroidy a měli by mít základní hodnocení plicních funkcí.
Intervence, které mohou zmírnit bronchiální hyperreaktivitu během indukce anestézie a manipulace s dýchacími cestami lation zahrnuje předběžné ošetření nebulizovaným p-agonistou (např. albuterol, salbutamol, ipratroprium); intravenózní (IV), nebulizovaný nebo intratracheální lidokain; IV indukce propofolu; a předoperační orální nebo inhalační steroidy. Je obtížné srovnávat studie intervencí ke zmírnění bronchiální hyperreaktivity, protože některé uvádějí změny odporu dýchacích cest v reakci na tracheální intubaci, jiné uvádějí odpovědi na výzvu histaminu a další uvádějí výskyt perioperačního klinického sípání.
Je zřejmé, že pacienti s významnou bronchiální hyperreaktivitou budou mít prospěch z podávání steroidů před anestezií a chirurgickým zákrokem. Kombinace steroidů a β-agonistů je jasně lepší než kterékoli z těchto látek samostatně. U pacientů vyžadujících celkovou anestezii jsou hlavními anesteziologickými technikami účinná inhalační činidla (alespoň stejná nebo větší než jedna minimální alveolární koncentrace). Všechna silná inhalační činidla účinně snižují odpor dýchacích cest. Použití propofolu jako indukčního činidla namísto thiopentalu nebo etomidátu snižuje výskyt postintubační sípání u astmatických i neaastmatických pacientů. Inhalační i IV lidokain tlumí bronchospasmus vyvolaný histaminem; použití inhalovaného lidokainu však tlumí bronchospasmus vyvolaný histaminem při nižších sérových hladinách lokálního anestetika než IV lidokain. Tento účinek se jeví jako nezávislý na topické anestézii dýchacích cest, protože inhalovaný dyclonin poskytuje vynikající lokální anestézii, ale neoslabuje bronchiální hyperreaktivitu na histamin.
Laryngeální maska dýchacích cest nevyvolává bronchospazmus a měla by být použita, pokud endotracheální intubace není nezbytné, zejména u pediatrických pacientů s infekcemi horních cest dýchacích. Další možností, jak se vyhnout problémům spojeným s tracheální intubací, je regionální anestezie. Neuraxiální blok však může nepříznivě ovlivnit plicní funkce. U pacientů s primárně reaktivním onemocněním dýchacích cest, ale bez zvýšené produkce hlenu, není snížená schopnost kašlat s vysokým neuraxiálním blokem problémem. Dále existují určité důkazy o tom, že vysoký epidurální blok nezhoršuje příznaky astmatu, ale není jasné, zda je to absence tracheální intubace, sérová koncentrace lokálního anestetika nebo nějaký jiný účinek epidurální anestézie, který přispívá k nižšímu výskytu bronchospasmu.
Bronchospazmus se může stále vyskytovat navzdory pečlivé přípravě pacienta a volbě vhodné anestetické techniky. Léčba bronchospasmu v anestezii může být obtížná. Jeden by měl podávat 100% O2 a používat silné inhalační anestetikum, ale tyto kroky nejsou vždy účinné. U bronchospasmu může být obtížné prohloubit anestezii inhalačním přípravkem, pokud je vážně narušena ventilace.Přídavná opatření k léčbě bronchospasmu zahrnují IV lidokain, IV propofol, subkutánní (SC) terbutalin, SC nebo IV epinefrin a nebulizovaný β-agonista. Při závažném zhoršení ventilace způsobené bronchospsamem by měl být podán SC nebo IV epinefrin a anestezie by měla být prohloubena intravenózním přípravkem, dokud není možná účinná ventilace. Tabulka 46-5 uvádí seznam terapeutických kroků pro akutní bronchospasmus.
β-agonisté podávaní pomocí loketního adaptéru dýchacího okruhu a inhalátoru odměřených dávek nejsou tak účinné jako ty, které se podávají pomocí nebulizátoru nebo komory zvyšující aerosol. Velká část podané dávky je obsažena ve velkých (> 5 μm) částicích, které nedosahují do distálních dýchacích cest (pro ukládání v distálních dýchacích cestách je nutná velikost částic 1 až 5 μm. ). Proto pouze 10% až 20% dávky podané inhalátorem s odměřenou dávkou dosáhne do malých dýchacích cest za optimálních podmínek u neintubovaných pacientů. Zaváděcí systémy pro intubované pacienty jsou ještě méně účinné, přičemž pouze 1% až 2% podané dávky dosáhne do distálních dýchacích cest.
Kortikosteroidy nemají okamžitý příznivý účinek na akutní bronchospazmus. Měly by však být podávány pacientům s akutním bronchospazmem, aby pomohli snížit probíhající zánětlivé změny, které přispívají k problému.
A konečně nejdůležitějším faktorem v prevenci bronchospasmu během celkové anestézie je poskytnout adekvátní hloubku anestézie. před a během manipulace s dýchacími cestami a tracheální intubace, jakož i během samotného chirurgického zákroku. K dosažení tohoto cíle je důležité kromě silných inhalačních látek používat anestetické doplňky, jako je lidokain a narkotika.