Carcinoma in Situ
Carcinoma in Situ
CIS ist eine hochgradige Läsion mit schweren zytologischen Anomalien, ähnlich wie bei hochgradigen papillären Karzinomen. CIS bezieht sich normalerweise auf eine flache (nicht papilläre) Läsion, obwohl sie innerhalb von papillären Tumoren beschrieben werden kann und häufig mit diesen assoziiert ist. Wie der Name schon sagt, handelt es sich bei CIS um eine nicht-invasive Läsion, und wie bei papillären Tumoren ist die Erkennung einer frühen Invasion wichtig (wird später weiter beschrieben).
Erstmals beschrieben von Melicow75 als hochatypisches Epithel neben invasivem Blasenkrebs CIS ist seit langem als gefährliche und aggressive Form des nichtinvasiven Urothelkarzinoms anerkannt. Melamed und Kollegen76 erkannten erstmals, dass CIS eine hohe Neigung zum Fortschreiten von invasivem Krebs aufweist, und dieses Merkmal wurde durch viele nachfolgende Studien bestätigt.77 Obwohl CIS in Abwesenheit anderer Urotheltumoren (papilläre oder invasive Tumoren) auftreten kann, wird es am häufigsten gesehen häufig in Verbindung mit hochgradigen papillären Tumoren oder invasiven Urothelkarzinomen.77-79
Klinisch haben Patienten mit reinem CIS entweder keine Symptome oder Symptome, die einer Blasenentzündung ähneln.80 Das zystoskopische und grobe Erscheinungsbild von CIS mag subtil sein, ist aber in den meisten Situationen für Urologen und Pathologen erkennbar. Die an der GUS beteiligte Blasenschleimhaut zeigt ein hyperämisches, samtiges Aussehen. Dieses Merkmal spiegelt den hohen Grad an Angiogenese wider, der als Reaktion auf diese Tumoren und ihre Schleimhautbrüchigkeit beobachtet wurde (Abb. 31-9).
Ein wichtiges Merkmal von CIS ist seine Multifokalität; Die Beteiligung der Blase kann weitreichend sein, 76,81 und CIS können häufig die Harnröhre, die Prostatakanäle und die Harnleiter betreffen.82-87 Skinner und Mitarbeiter87 erkannten, dass in Blasen, in denen es auftrat, CIS am Harnleiter- und Harnröhrenrand in a festgestellt wurde erheblicher Anteil der Fälle. Die Multifokalität, die Beteiligung der Harnröhre (einschließlich Prostataharnröhre und -gänge) und die Beteiligung der Harnröhren- und Harnröhrenränder veranlassten einige Forscher, ein aggressives Management für Patienten mit CIS vorzuschlagen (siehe später).
Die häufigste mikroskopische Darstellung von CIS ist ein Ersatz des Urothels in voller Dicke durch zytologisch atypische Zellen (siehe Abb. 31-9). Die Zellen haben ein hohes Verhältnis von Kern zu Zytoplasma, einen moderaten bis schweren Kernpleomorphismus und ein unregelmäßiges oder punktiertes Chromatinmuster. Mitosen im mittleren bis oberen Urothel sind wichtige Merkmale. Architektonisch sieht man einen Verlust der normalen Urothelorientierung, ähnlich wie beim hochgradigen papillären Karzinom. Die Anzahl der Zellschichten oder die Dicke der Schleimhaut kann variabel sein und von hyperplastisch über abgeschwächt bis vollständig entblößt reichen. Diese letzte Situation spiegelt die Bröckeligkeit von CIS wider, an der die Schleimhaut beteiligt ist, und muss in ihrer Darstellung als potenzielle diagnostische Gefahr erkannt werden.88 Diese Bröckeligkeit führt auch zu reichlich vorhandenem Material für die zytologische Untersuchung im Urin. Mehrere Muster von CIS wurden erkannt und von McKenney und Kollegen gut zusammengefasst, 89 einschließlich großzelliger CIS, kleinzelliger CIS und CIS mit pagetoidaler Ausbreitung (Tabelle 31-4 und Abb. 31-10).
Obwohl CIS normalerweise durch einen Ersatz der Schleimhaut in voller Dicke gekennzeichnet ist, wird jetzt erkannt, dass zytologische Anomalien ohne einen solchen Ersatz in voller Dicke vorliegen können und dass die Diagnose von CIS auf dem Vorhandensein einer zytologischen Atypie beruhen sollte.57 Allerdings Urothel mit weniger als hochgradigen zytologischen Atypien kann gesehen werden, und Begriffe wie Dysplasie und Atypien wurden verwendet, um diese Arten von Veränderungen zu beschreiben.90-94 Für Epithelatypien mit niedrigerem Grad wurden Bewertungssysteme vorgeschlagen, die denen bei papillären Karzinomen ähneln 95,96, aber diese Systeme haben unter mangelnder Reproduzierbarkeit gelitten.97,98 In unserer Praxis berichten wir nur über die hochgradigen Läsionen. Die übliche Situation ist bei einer hochgradigen Läsion, bei der nicht die gesamte Dicke der Schleimhaut betroffen ist (hochgradige Dysplasie). Wir behandeln diese Fälle so, als ob sie eine vollständige GUS darstellen.
Ein wichtiges und bekanntes diagnostisches Dilemma, insbesondere zum Zeitpunkt des intraoperativen Gefrierschnitts, ist die Unterscheidung zwischen GUS und reaktiver Urothelatypie. Reaktive Atypien können aus verschiedenen Gründen auftreten und treten häufig als Reaktion auf Entzündungen auf, die durch chirurgische Manipulationen, verweilende Ureterstents oder intravesikuläre Behandlungen hervorgerufen werden. Bei reaktiven Atypien kann die nukleare Erweiterung eine herausragende Rolle spielen und Mitosen können erkannt werden. Die Kernvergrößerung geht jedoch im Allgemeinen nicht mit einem Pleomorphismus einher, und das Chromatinmuster ist offener als das in der GUS beobachtete. Die nukleare Vergrößerung bei Atypien geht häufig mit einer erhöhten Zellgröße einher, so dass das Verhältnis von Kern zu Zytoplasma nicht so hoch ist wie in der GUS. Obwohl Mitosen bei Atypien häufig sind, befinden sie sich im Allgemeinen in Richtung der Schleimhautbasis und nicht in den oberen Ebenen, wie in der GUS.Nucleoli können bei reaktiven Atypien eine herausragende Rolle spielen. Schließlich geht eine reaktive Atypie häufig mit einer sichtbaren und ausgeprägten Entzündung einher. Bei der Beurteilung des Urothels, insbesondere am Gefrierschnitt auf chirurgische Ränder, sollte das Vorhandensein einer Entzündung beachtet werden. Die Diagnose einer GUS bei Vorliegen einer signifikanten Entzündung sollte mit großer Sorgfalt gestellt werden. Molekulare und zelluläre Marker wurden empfohlen, um Atypien von Dysplasien zu unterscheiden. 99 und Cytokeratin 20 wurden als mögliche Determinante in dieser Hinsicht vorgeschlagen 100, obwohl diese Methode noch nicht allgemein akzeptiert wurde.
CIS ist klinisch und morphologisch verschieden von papillären Karzinomen und wird nun als auf molekularer Ebene verschieden erkannt. Die meisten CIS-Läsionen weisen p53-Anomalien auf, während nur wenige papilläre Karzinome p53-Veränderungen aufweisen.43 Der Verlust der Heterozygotie von Chromosom 9 und die Aktivierung von Mutationen in HRAS- und FGFR3-Genen werden häufig bei papillären Tumoren beobachtet und sind in CIS selten.38,40,43 Papilläres Karzinom und GUS, die seit langem als pathologisch und klinisch verschieden anerkannt sind, entwickeln sich über zwei verschiedene genetische Wege (siehe Abb. 31-3), 30, 31, 40, 44-49, die ihre morphologischen und biologischen Unterschiede widerspiegeln.
Bei Patienten mit CIS und ohne Anzeichen einer Invasion ist die intravesikale Therapie mit Bacille Calmette-Guérin (BCG) oder anderen Wirkstoffen normalerweise die erste Therapie.101-104 Ein erheblicher Anteil der Patienten mit CIS wird jedoch invasiv Krankheit. Darüber hinaus kann ein hoher Anteil der Patienten mit der Diagnose CIS und ohne Invasion in der Biopsieprobe eine Mikroinvasion bei Zystektomie und sogar muskelinvasiven Erkrankungen aufweisen.80.105 Wie bereits erwähnt, wird CIS als multifokal erkannt und betrifft häufig Harnröhre und Harnleiter.87 Aus diesem Grund haben mehrere Forscher eine frühe Zystektomie bei der Behandlung von CIS befürwortet.87,105-107 Wenn eine radikale Zystektomie in Gegenwart von CIS (mit oder ohne Invasion) durchgeführt wird, werden häufig intraoperative Gefrierschnitte zur Beurteilung der Harnröhren- und Ureterränder angefordert. Da CIS häufig mit invasiven Karzinomen einhergeht, führen wir routinemäßig eine intraoperative Gefrierschnittuntersuchung der Ureter- und Harnröhrenränder zum Zeitpunkt der Zystektomie bei Blasenkrebs durch, auch wenn CIS bei der diagnostischen Biopsie nicht berücksichtigt wurde.
Bei Frauen mit Blasenkrebs Zuvor wurde angenommen, dass eine orthotope Rekonstruktion mit kontinentaler Harnableitung zur Harnröhre aufgrund der kurzen Länge der weiblichen Harnröhre und ihrer möglichen Beteiligung an der GUS nicht durchgeführt werden konnte. Wir haben nun gezeigt, dass kontinentale orthotope Harnableitungen bei Frauen zuverlässig durchgeführt werden können. 108.109 und intraoperative Gefrierschnitte sind in diesen Fällen üblich, um die Margen zu bewerten. Wir haben auch beobachtet, dass CIS, wenn die weibliche Harnröhre betroffen ist, fast immer im Blasenhals zu sehen ist.108 Bei Frauen mit Blasenkrebs, die Kandidaten für eine Zystektomie sind, sollte die Biopsie des Blasenhalses routinemäßig durch transurethrale Resektion durchgeführt werden.