Brustkrebs im Stadium 0 (DCIS, LCIS)

Was jeder Arzt wissen muss:

Brustkrebs im Stadium 0 umfasst nicht-invasiven Brustkrebs; Duktalkarzinom in situ (DCIS) und lobuläres Karzinom in situ (LCIS). Ärzte sollten Folgendes verstehen:

• Inzidenz und klinische Bedeutung von DCIS und LCIS.

• Pathologisch Ergebnisse sowohl von DCIS als auch von LCIS.

• Unterschiede im Management von DCIS im Vergleich zu LCIS.

Inzidenz von In-situ-Krebs

2012 werden in den USA 63.300 neue Fälle von In-situ-Krebs diagnostiziert, verglichen mit 229.060 Fällen von invasivem Krebs. Wenn Brustkrebsstatistiken zitiert werden, werden diese In-situ-Fälle häufig nicht berücksichtigt, obwohl sie einen zunehmenden Anteil der Brustkrebsfälle ausmachen. In den frühen 1980er Jahren machte In-situ-Krebs 3-4% aller Brustkrebserkrankungen aus, verglichen mit derzeit 22%.

Die meisten In-situ-Krebsarten sind DCIS. DCIS machte 83% der zwischen 2004 und 2008 diagnostizierten In-situ-Krebserkrankungen aus. Die Inzidenz von DCIS hat im Laufe der Zeit zugenommen. Die DCIS-Rate stieg zwischen 1973 und 1982 um etwa 2% pro Jahr. Von 1982 bis 1988 stieg die DCIS-Rate dramatisch an, etwa 28% pro Jahr, während gleichzeitig das Mammographie-Screening zunahm. Danach stieg die DCIS-Rate mit etwa 6% pro Jahr langsamer an.

Seit 1999 stabilisierten sich die Inzidenzraten von In-situ-Brustkrebs bei Frauen über 50, steigen jedoch bei jüngeren Frauen weiter an. Die Stabilisierung der Inzidenz bei Frauen über 50 Jahren kann mit den Trends beim Mammographie-Screening korrelieren, die im Jahr 2000 ihren Höhepunkt erreichten.

Sind Sie sicher, dass Ihre Patientin Brustkrebs im Stadium 0 hat? Was sollten Sie erwarten?

Duktales Karzinom in situ

DCIS ist normalerweise asymptomatisch und wird zuerst mit einem abnormalen Mammogramm identifiziert. In der heutigen Zeit wird DCIS selten als fühlbare Masse präsentiert. Ein spontaner Nippelausfluss, der blutiger, rosafarbener, klarer oder seröser Natur ist, kann ein präsentierendes Symptom sein.

Lobularkarzinom in situ

LCIS ist normalerweise asymptomatisch und wird als zufälliger Befund bei der Biopsie der Brust für andere Befunde. LCIS wird in ungefähr 1% aller exzisionalen Brustbiopsien gefunden. Etwa 80% der LCIS treten bei Frauen vor der Menopause auf (Durchschnittsalter 49 Jahre).

Achten Sie auf andere Erkrankungen, die Brustkrebs im Stadium 0 imitieren können:

Differentialdiagnose für pathologische Brustwarze Entladung (meistens nicht aufgrund von DCIS):

• Papillom – häufigste

• Duktasenektasie

• Infektion

Welche Personen sind am stärksten gefährdet, an Brustkrebs im Stadium 0 zu erkranken:

Risikofaktoren für DCIS ähneln denen von invasiven Erkrankungen Brustkrebs:

• Frauen über 40 Jahre.

• Familienanamnese von Brustkrebs.

• BRCA 1 und 2 Mutationsträger.

• Frühes Alter der Menarche.

• Spätes Alter des ersten Lebens Geburt.

• Späte Wechseljahre.

• Anwendung der Östrogen- und Progesteronhormonersatztherapie nach der Menopause.

• Übergewicht bei Frauen nach der Menopause.

• Mammografische Dichte.

LCIS tritt eher bei jüngeren auf Frauen und ist bei weißen Frauen häufiger als bei schwarzen Frauen.

Duktales Karzinom in situ

Die Diagnose von DCIS wird normalerweise anhand einer Kernnadelbiopsie einer mammographischen Anomalie gestellt. Verdächtige Befunde im Mammogramm werden in der Regel mit Punktkompression und vergrößerten Mammogrammansichten der Anomalie weiter ausgewertet, um die Läsion besser zu charakterisieren und das Ausmaß der Läsion zu beurteilen die verkalkt und pleomorph sind (Abbildung 1, Abbildung 2, Abbildung 3) Die Verkalkungen sind manchmal in einer linearen Anordnung ausgerichtet, die den Verlauf des Duktalsystems darstellt. Weniger häufige mammographische Befunde umfassen spikulierte Dichten. Eine sorgfältige körperliche Untersuchung sollte durchgeführt werden, um sicherzustellen, dass keine Brustanomalien oder regionale Adenopathie vorliegen.

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Abbildung 3.

Bei Patienten mit Brustwarzenentladung kann ein Duktogramm durchgeführt werden um den Bereich des Tumors zu identifizieren, der als Füllungsdefekt im Ductus oder als Unterbrechung der Füllung des Ductus mit Kontrast oder als Verengung des Ductus angesehen werden kann (Abbildung 4). Die Anamnese sollte eine detaillierte Familienanamnese von Krebs sowie hormonelle Risikofaktoren enthalten.

Abbildung 4.

Weil Die Nadelbiopsie liefert nur eine Probe der mammographischen Anomalie. Die Entfernung der Läsion liefert die endgültige Bestätigung der Läsion wie in situ ohne Anzeichen einer invasiven Erkrankung. Die Pathologieuntersuchung charakterisiert die Histologie, den Nukleargrad und den Nachweis von Nekrose sowie die Größe des betroffenen DCIS-Bereichs und die Randbreite bei resezierten Proben.

Eine strenge pathologische Bewertung ist entscheidend, um eine Invasion auszuschließen . Der Tumor sollte mit immunhistochemischen Färbungen bewertet werden, um Östrogen- und Progesteronrezeptoren zu bestimmen. Adjuvantes Tamoxifen wird für Tumoren in Betracht gezogen, die hormonrezeptorpositiv sind, um das Risiko eines lokalen Wiederauftretens nach einer brusterhaltenden Operation zu verringern.

Es besteht Interesse daran, Marker zu identifizieren, die für ein lokales Wiederauftreten allein nach einer Exzision prognostisch sein könnten. Einer der untersuchten Marker ist Her2neu, das bei invasivem Brustkrebs aufgeklärt wurde und für das es ein zielgerichtetes Medikament gibt, Trastuzumab. DCIS ist in ungefähr 40% der Fälle positiv für die Her2Neu-Expression. Derzeit wird eine Routineuntersuchung auf Her2neu jedoch nicht empfohlen, da derzeit keine therapeutische Intervention auf der Grundlage dieser Ergebnisse durchgeführt wird. Derzeit laufen klinische Studien, um die Rolle von Trastuzumab bei der Behandlung von DCIS zu untersuchen.

Lobularkarzinom in situ

Die Diagnose von LCIS ist in der Regel ein zufälliger Befund bei der Exzisionsbiopsie von Mammographieläsionen oder fühlbare Massen. Wenn LCIS auf einer Kernnadelbiopsie gefunden wird, muss eine Exzisionsbiopsie durchgeführt werden, um zu bestätigen, dass im untersuchten Bereich kein invasiver Brustkrebs vorliegt.

Bilaterale Mammogramme sollten mit fokussierten diagnostischen Ansichten im Bereich der Anomalie. Ultraschall sollte erhalten werden, wenn Massenläsionen in der Mammographie gesehen werden. Eine sorgfältige körperliche Untersuchung der Brüste und regionalen Knoten sollte durchgeführt werden. Die Anamnese sollte eine detaillierte Familienanamnese von Krebserkrankungen sowie hormonelle Risikofaktoren enthalten.

Sowohl LCIS als auch DCIS werden als Stadium 0, TisN0M0, eingestuft. Während die Tumorgröße für die Planung der Behandlung von DCIS sehr wichtig ist, hat sie keinen Einfluss auf die Staging-Bestimmung. Während beide Stadium 0 sind, werden DCIS und LCIS ganz unterschiedlich verwaltet.

Staging

Tabelle I. TNM-Staging von Brustkrebs.

Welche Therapien sollten Sie sofort einleiten, dh dringend?

Eine Therapie für DCIS und LCIS ist nicht dringend erforderlich. Es ist immer Zeit für eine angemessene Aufarbeitung und Bewertung, um die Läsion zu charakterisieren und festzustellen, welche Behandlungen am besten geeignet sind. Konsultationen zu Radioonkologie, plastischer Chirurgie und chirurgischer Onkologie können durchgeführt werden, damit die Patientin ihre Optionen sowie deren Nutzen und Risiken vollständig versteht.

Wie sollte die anfängliche endgültige Therapie für den Krebs aussehen?

Duktales Karzinom in situ

Chirurgische Eingriffe

DCIS kann mit einer brusterhaltenden Operation oder Mastektomie mit oder ohne sofortige Rekonstruktion behandelt werden. Die Entscheidung für die Art der Operation basiert auf dem Ausmaß der Läsion im Verhältnis zur Brustgröße, ob mit einer partiellen Mastektomie, der Fähigkeit zur Strahlentherapie und der Präferenz des Patienten ausreichende klare Ränder erzielt werden können.

Bei einer Mastektomie Hautschonende Techniken können verwendet werden, um die Rekonstruktion mit ausgezeichneter Kosmese zu erleichtern. Es ist jedoch wichtig, dass die vorderen Ränder der Mastektomie frei von Verkalkungen und Tumoren sind. Bei dünnen Patienten mit großen Bereichen von Mikroverkalkungen kann Hautschonung zu einem positiven Rand der Mastektomieprobe führen, wenn bei der Resektion keine Haut über diesen Verkalkungen entnommen wird.

Strahlentherapie

Für DCIS wird mit einer brusterhaltenden Operation behandelt. In den meisten Fällen ist eine Bestrahlung angezeigt, um das Risiko eines lokalen Wiederauftretens zu verringern. Klinische Studien (einschließlich zweier großer randomisierter Studien, NSABP B17 und EORTC 10853) haben eine 50-60% ige Verringerung des Lokalrezidivs gezeigt. Bei bestimmten Tumoren ist dieser absolute Nutzen jedoch gering.

Die folgenden Faktoren sollten bei der Bestimmung der Rolle der Strahlentherapie berücksichtigt werden:

• Größe des DCIS

• Tumorgrad und Ausmaß der Komedonekrose

• Breite der Ränder

• Patientenalter

Der Van Nuys-Index weist jedem dieser Merkmale Punkte zu, um eine Gesamtpunktzahl zwischen 4 und 12 zu ermitteln (siehe Tabelle II). Bei Patienten mit einem Wert von 4 bis 6 scheint die Bestrahlung keinen signifikanten Nutzen zu bieten. Die Lokalrezidivraten in dieser Population betragen 1% nach 5 Jahren und 3% nach 10 Jahren. Der Index wurde jedoch in prospektiven randomisierten Studien, in denen Strahlung mit keiner Strahlung verglichen wurde, nicht validiert.

Tabelle II.

Die Frage des Hinzufügens Die Bestrahlung der Operation ist weiterhin umstritten. In der NSABP B-17-Studie wurden Frauen mit DCIS randomisiert, die sich einer partiellen Mastektomie oder Lumpektomie mit klaren Rändern unterzogen hatten, ohne weitere Behandlung im Vergleich zur Bestrahlung der gesamten Brust.

Als 1993 berichtet wurde, hatte die bestrahlte Gruppe ein lokales Rezidiv von 7% gegenüber 16% bei nicht bestrahlten Patienten mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 43 Monaten. Die Verringerung der invasiven Rezidive war mit 2,9% invasiven Rezidiven gegenüber 10,5% ohne Bestrahlung am signifikantesten. 1998 wurden diese Ergebnisse nach 8 Jahren Nachuntersuchung aktualisiert.

Zu diesem Zeitpunkt betrug die Lokalrezidivrate 27% für die Lumpektomie allein im Vergleich zu 12% für die Lumpektomie mit Bestrahlung. Glücklicherweise bestand der höchste anhaltende Nutzen der Bestrahlung in der Verringerung des Risikos für invasive Krebsrezidive, die in der bestrahlten Gruppe nur 4% gegenüber 13% in der nicht bestrahlten Gruppe betrugen. Es gab jedoch keinen Unterschied im Gesamtüberleben zwischen den beiden Gruppen.

Nach 12 Jahren Nachuntersuchung trat bei 32% der Patienten mit Lumpektomie allein ein Lokalrezidiv auf, bei Lumpektomie mit Bestrahlung mit 16%. Die Forscher kamen zu dem Schluss, dass es keine Untergruppe gab, die nicht von adjuvanter Strahlung profitierte. Positive Margen und das Vorhandensein von Komedonekrose waren mit höheren Lokalrezidivraten verbunden. In der EORTC 10853-Studie (an der 1010 Frauen mit DCIS teilnahmen, die randomisiert auf Lumpektomie allein gegenüber Lumpektomie mit Bestrahlung randomisiert wurden) betrug die Lokalrezidivrate nach 10 Jahren 15% für Lumpektomie mit Bestrahlung im Vergleich zu 26% für Lumpektomie allein > In den oben beschriebenen Studien wurde die gesamte Brust über einen Zeitraum von 6 Wochen bestrahlt. In den letzten zehn Jahren bestand Interesse daran, die Dauer und das Ausmaß der Brustbestrahlung durch die Verwendung von partieller Brustbestrahlung zu verringern. In den Pilotstudien wurden DCI-Tumoren im Allgemeinen ausgeschlossen. Da sich jedoch Techniken zur beschleunigten partiellen Brustbestrahlung (APBI) entwickelt haben, wurde sie vor der Veröffentlichung randomisierter Studien rasch angewendet.

Aus diesem Grund Die American Society for Radiation Oncology (ASTRO) hat empfohlene Richtlinien für die Verwendung einer beschleunigten partiellen Brustbestrahlung herausgegeben. Sie definierten drei Kategorien von Patienten: geeignet, vorsichtig und ungeeignet außerhalb einer klinischen Studie. DCIS-Patienten wurden nicht in die Kategorie „geeignet“ aufgenommen. Patienten mit kleinen (= 3 cm) DCIS-Läsionen wurden in die Gruppe „Vorsicht“ aufgenommen, und Patienten mit größerem DCIS wurden als „ungeeignet“ eingestuft.

Als Reaktion auf diese Empfehlungen haben die Forscher ihre Erfahrungen mit APBI in der warnenden und ungeeigneten Gruppe gemeldet. Jeruss et al. Berichteten über die Erfahrungen in der Mammosite Registry-Studie mit DCIS-Läsionen. Diese Patienten wurden mit nachgeladener Strahlung in einen Ballonkatheter (Mammosite) behandelt. über einen Zeitraum von 5 Tagen. Dies liefert Strahlung an ein begrenztes Feld, ungefähr 1 cm hinter der Exzisionshöhle. Unter 194 Patienten mit DCIS mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 54 Monaten betrug die versicherungsmathematische 5-Jahres-Inzidenz von Lokalrezidiven 3,4% Bemerkenswerterweise weisen fast 50% der DCIS-Läsionen eine Komedonekrose auf.

Chirurgische Ränder

Die Randbreite für brusterhaltende Operationen ist umstritten. Es besteht allgemeine Übereinstimmung, dass weniger als 1 mm nicht vorhanden sind ideal. Allerdings Die ideale Randbreite ist weniger klar. Die meisten Chirurgen bevorzugen einen radialen Rand von 2 mm. Es ist bemerkenswert, dass die Randbreite bei DCIS mehr berücksichtigt wird als bei invasivem Brustkrebs. Dies hängt mit dem Wachstumsmuster in einem linearen und verzweigten Muster im Vergleich zu einer expandierenden invasiven Krebsmasse zusammen.

Im Allgemeinen gibt es bei Resektionsrändern von mehr als 10 mm eine niedrige Rezidivrate und einen absoluten Nutzen der Strahlung ist niedrig. Überlegungen zu anderen Faktoren wie dem jungen Alter, dem hohen Tumorgrad und großen Tumoren sind jedoch trotz großer Ränder für die Bestrahlung zwingender. Fälle mit Rändern unter 1 mm profitieren am meisten von Strahlung.

Eine kürzlich durchgeführte Analyse legt nahe, dass Patienten mit Van-Nuys-Werten von 4-6 oder 7 mit einer Randbreite über 3 mm allein mit Exzision behandelt werden können und Lokalrezidivraten von unter 6% erreichen. Durch die Zugabe von Strahlung werden akzeptable lokale Kontrollraten (< 20% Lokalrezidiv nach 12 Jahren) für Patienten mit Punktzahl 7 und Rändern unter 3 mm, Patienten mit 8 Punkten und gleichen Rändern erzielt Eine Metaanalyse von 4.660 Patienten, die mit Lumpektomie und Bestrahlung behandelt wurden, ergab, dass ein negativer Rand mit einem wesentlich geringeren Risiko eines Lokalrezidivs verbunden war im Vergleich zu positiven Margen. Ein Spielraum von 2 mm war für die lokale Kontrolle besser als unter 2 mm, mit einer relativen Verringerung des Lokalrezidivs von 47%. Es gab keinen zusätzlichen Vorteil bei Rändern von mehr als 5 mm.

Röntgenuntersuchung

Wenn eine brusterhaltende Operation für DCIS durchgeführt wird, sollte die Probe mit einer Röntgenaufnahme untersucht werden, um die Entnahme der zu bestätigen besorgniserregende Läsion und alle verdächtigen Verkalkungen. Das Röntgenbild wird in zwei Ansichten aufgenommen, um die Nähe der mammographischen Läsion zu den Resektionsrändern zu beurteilen.

Wenn sich die Läsion in der Nähe eines Randes befindet, kann beim ersten Verfahren eine erneute Entfernung dieses Randes durchgeführt werden. Wenn bei der Nadelbiopsie eine Massenläsion oder ein Hämatom vorliegt, kann ein Probenultraschall durchgeführt werden, um die Randbreite der sonografischen Läsion zu bestimmen. Es ist ideal, bei der ersten Resektion klare Ränder zu erzielen. Dies kann durch gezielte Ränderwiederentfernung wie oben beschrieben oder durch routinemäßige Rasurhöhlenränder von allen sechs Rändern erreicht werden.

Lymphknotenbewertung

Während ein nicht-invasiver Brustkrebs dies nicht tun sollte Bei Metastasen zu Lymphknoten bestand Interesse an der Verwendung einer Sentinel-Knoten-Biopsie zur Beurteilung des Knotenstatus. Tatsächlich haben Studien gezeigt, dass die Sentinel-Knotenbewertung in 5-12% der vorherigen Fälle Knotenmetastasen identifiziert. In diesen Fällen wurden Metastasen häufig durch immunhistochemische Färbung und serielle Schnitte identifiziert.

Wenn Metastasen allein durch Immunhistochemie identifiziert werden, kann eine axilläre Dissektion eine Überbehandlung sein. Daher wird Patienten mit DCIS, die bei einer Nadelbiopsie gefunden wurden, im Allgemeinen nicht empfohlen, sich einer Sentinel-Knoten-Biopsie zu unterziehen.

Da jedoch zum Zeitpunkt der endgültigen Resektion invasive Herde identifiziert werden können, kann dies zu diesem Zeitpunkt erforderlich sein um den Knotenstatus zu bestimmen. Während die Sentinel-Knoten-Biopsie nach einer partiellen Mastektomie genau ist, ist es nach einer Mastektomie nicht möglich, eine Sentinel-Knoten-Biopsie durchzuführen. Daher wird die Durchführung einer Sentinel-Knoten-Biopsie für Patienten empfohlen, die sich einer Mastektomie wegen DCIS unterziehen.

Zu den Umständen, unter denen eine Sentinel-Knoten-Biopsie auch bei brusterhaltenden Operationen in Betracht gezogen werden sollte, gehören:

• Verdacht auf Invasion bei Kernnadelbiopsie

• großer Bereich der DCIS

• Präsentation mit einer Massenläsion

• bildungsverdächtige Befunde

Endokrine Therapie

Der Nutzen einer systemischen Therapie für DCIS war ebenfalls untersucht. Die NSABP B-24 randomisierte 1804 Frauen, die sich einer brusterhaltenden Operation und Bestrahlung zwischen 20 mg Tamoxifen täglich oder Placebo unterzogen. Diese Daten wurden 1999 mit weniger Brustkrebsereignissen bei Patienten, die Tamoxifen erhielten, im Vergleich zu Patienten ohne Tamoxifen berichtet, 8,2% gegenüber 13,4%.

Das Risiko eines ipsilateralen invasiven Rezidivs wurde von 4,2% auf 2,1% gesenkt. nach 5 Jahren mit Tamoxifen. Es ist zu beachten, dass 16% der Patienten einen positiven oder unbekannten Margenstatus hatten. Diese Patienten können den größten Nutzen aus Tamoxifen ziehen. Leider wurden die Patienten in dieser Studie nicht nach dem Östrogenrezeptor (ER) -Status ausgewählt, sodass die Vorteile möglicherweise durch die ER-negative Population verwässert wurden.

Aktuelle Richtlinien empfehlen Tamoxifen für ER mit Tumoren, die mit einer brusterhaltenden Operation behandelt wurden. Der Nutzen von Tamoxifen bei ER-negativen Tumoren ist ungewiss. Das Nebenwirkungsprofil von Tamoxifen und die geringen absoluten Unterschiede in den Ergebnissen können sich darauf auswirken, ob eine Patientin oder ihr Arzt nach einer brusterhaltenden Operation eine Tamoxifen-Therapie einschließt. Zu den Nebenwirkungen von Tamoxifen gehören ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Phänomene und Gebärmutterkrebs.

Der Aromatasehemmer Anastrozol wurde in zwei Studien (NSABP-B35 und IBIS-II DCIS) gegen Tamoxifen bei postmenopausalen Frauen untersucht Nicht-Minderwertigkeit bzw. ein verbessertes Intervall ohne Brustkrebs. Der Nutzen eines Aromatasehemmers zeigt sich insbesondere bei postmenopausalen Frauen unter 60 Jahren. Aromatasehemmer bieten ein anderes Nebenwirkungsprofil mit einer Zunahme von Frakturen, Schmerzen des Bewegungsapparates und zerebrovaskulären Ereignissen, aber einem verringerten Risiko für thromboembolische Ereignisse und vasomotorische Symptome oder gynäkologische Malignitäten im Vergleich zu Tamoxifen. Derzeit laufen Versuche mit einem anderen Aromatasehemmer Letrozol.

Risikominderungsstrategien für die kontralaterale Brust bei mit Mastektomie behandelten Patienten können in Betracht gezogen werden, obwohl klinische Studien diese Gruppe von Hochrisikopatientinnen nicht speziell angesprochen haben (siehe Chemopräventionsstrategien unten). Die NCIC-Studienuntersuchung von Exemestan zur Prävention von Brustkrebs umfasste eine kleine Anzahl von Patienten (2,5% der Gesamtzahl), die sich einer Mastektomie wegen DCIS unterzogen hatten.

Die empfohlenen Dosen einer Hormontherapie für DCIS nach einer brusterhaltenden Operation:

• Tamoxifen 20 mg PO täglich für 5 Jahre bei Frauen vor der Menopause oder nach der Menopause

• Anastrozol 1 mg PO täglich für 5 Jahre bei Frauen nach der Menopause

Lobuläres Karzinom in situ

Bei jeder „Behandlung“ von LCIS muss berücksichtigt werden, dass das LCIS bei beiden Brüsten ein Brustkrebsrisiko birgt. Lokale Resektion Nach einer Kernnadelbiopsie, die LCIS zeigt, ist es gerechtfertigt, nur die Diagnose von LCIS zu bestätigen und DCIS oder invasiven Krebs auszuschließen oder invasiver Krebs wurde in 27% der Fälle identifiziert. Eine Bestrahlung nach der Exzision ist jedoch nicht angezeigt. Wenn eine chirurgische Therapie durchgeführt wird, wird das Verfahren durchgeführt sollte eine bilaterale prophylaktische Mastektomie mit oder ohne sofortige Rekonstruktion sein. Eine Entscheidung für eine bilaterale Mastektomie wird höchstwahrscheinlich getroffen, wenn andere Risikofaktoren wie eine signifikante familiäre Vorgeschichte von Brustkrebs oder eine bekannte BRCA-Mutation vorliegen.

Während klassisches LCIS nicht mit gezielter lokaler Therapie und Bestrahlung behandelt wird kann die pleomorphe LCIS-Variante eine gezieltere Therapie erfordern. Da sich diese Variante eher wie DCIS zu verhalten scheint, sollte eine gezielte lokale Therapie in Betracht gezogen werden. Die Margin-Clearance mit partieller Mastektomie sollte unter Berücksichtigung der adjuvanten Bestrahlung erreicht werden. Es sind weitere Daten zur Naturgeschichte dieser Variante erforderlich.

Der medizinische Ansatz für LCIS ist der der Chemoprävention. Randomisierte klinische Studien zur Chemoprävention bei Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko haben gezeigt, dass das Risiko für invasiven Brustkrebs bei Frauen mit LCIS verringert ist. In der NSABP-Studie zur Brustkrebsvorsorge (BCPT) reduzierte Tamoxifen das Risiko für invasiven Krebs im Vergleich zu Placebo bei Patienten, deren erhöhtes Risiko auf LCIS zurückzuführen war, um 50%.

In der nachfolgenden STAR-Studie wurde Tamoxifen mit Raloxifen verglichen Bei Frauen mit hohem Risiko erwies sich Raloxifen ebenfalls als wirksam. In der Langzeitbeobachtung war Raloxifen jedoch nur zu 75% so wirksam wie Tamoxifen, um das Brustkrebsrisiko zu senken.

Im Jahr 2011 wurde über eine Studie zur Chemoprävention mit einem Aromatasehemmer, Exemestan, berichtet. In einem medianen Follow-up von 3 Jahren wurden Brustkrebsereignisse mit Exemestan im Vergleich zu Placebo um über 50% reduziert. Das Risiko für invasiven Brustkrebs wurde um 65% reduziert. Die allgemeinen Nebenwirkungen waren zwischen Placebo- und Exemestangruppen ähnlich. Statistisch gesehen gab es signifikant mehr Beschwerden über Hitzewallungen und Arthritis mit Exemestan. Diese Studie umfasste Patienten mit atypischer Hyperplasie und LCIS, die 8% der Teilnehmer ausmachten.

Tamoxifen ist das einzige zugelassene Mittel zur Prävention von Brustkrebs bei Frauen vor der Menopause. Raloxifen und Exemestan wurden nur bei Frauen nach der Menopause untersucht.

Die empfohlenen Dosierungen für diese Wirkstoffe sind:

• Tamoxifen 20 mg PO täglich

• Raloxifen 60 mg PO täglich

• Exemestan 25 mg PO täglich

In der Klinik In Studien wurden diese Präventionsmittel 5 Jahre lang verabreicht.

Was sollten Sie dem Patienten und der Familie über die Prognose sagen?

Duktales Karzinom in situ

DCIS ist heilbar und die Prognose ist ausgezeichnet. Da der Tumor nicht invasiv ist, kann er sich nicht entfernt ausbreiten. In seltenen Fällen, insbesondere bei großen DCIS-Läsionen von mehr als 4 cm, kann eine metastatische Erkrankung der Lymphknoten oder entfernter Stellen auftreten. Dies ist wahrscheinlich auf nicht identifizierte Bereiche der Mikroinvasion zurückzuführen, die während der pathologischen Probenahme nicht beobachtet werden.

Das Risiko eines erneuten Auftretens von in situ oder invasivem Krebs in der ipsilateralen Brust hängt mit dem Ausmaß der chirurgischen Behandlung zusammen:

• weniger als 1% bei totaler Mastektomie

• 7-11% nach 10 Jahren mit brusterhaltender Operation und Bestrahlung.

Bei Patienten mit Van Nuys-Werten von 4 bis 6 beträgt das Rezidivrisiko 6% oder weniger. Die schwerwiegendste nachteilige Folge eines Wiederauftretens ist, dass die Läsion in 50% der Fälle, in denen sie erneut auftritt, invasiv sein kann, wodurch der Patient dem Risiko einer Fernerkrankung ausgesetzt wird. Lobuläres Karzinom in situ

LCIS ist ein Risikofaktor für die Entwicklung von nachfolgendem Brustkrebs in beiden Brüsten. Das Risiko für nachfolgenden invasiven Brustkrebs liegt 10-15 Jahre nach der LCIS-Diagnose zwischen 7% und 17%. Etwas mehr als die Hälfte dieser Fälle tritt in der kontralateralen Brust auf.Dieses Risiko kann durch eine endokrine systemische Therapie mit Tamoxifen für Frauen vor der Menopause und Tamoxifen, Raloxifen oder Exemestan für Frauen nach der Menopause verringert werden.

Was wäre wenn Szenarien.

Fehler in Pathologische Diagnose

In einigen Fällen kann es schwierig sein, LCIS und DCIS zu unterscheiden. Eine E-Cadherin-Färbung durch den Pathologen kann dazu beitragen, diese Unterscheidung zu treffen. Manchmal ist eine Überprüfung der Pathologie der zweiten Meinung erforderlich, um die Diagnose zu klären.

Wenn nicht alle Mikroverkalkungen mit einer partiellen Mastektomie (Lumpektomie) abgerufen werden können

Das Risiko hierfür kann durch die Leistung eines Patienten verringert werden intraoperatives Röntgenbild der Probe und Ansicht mit Vergrößerung. Wenn sich Verkalkungen in der Nähe des Probenrandes befinden, ist es ratsam, diesen Rand beim ersten Eingriff erneut zu entfernen.

Es ist auch eine gute Idee, ein postoperatives Mammogramm zu erstellen, um zu bestätigen, dass keine vorhanden sind verbleibende Mikroverkalkungen der Läsion an der Operationsstelle. Wenn verbleibende Verkalkungen auftreten, können diese drahtlokalisiert und reseziert werden.

Positiver Rand bei der Gesamtmastektomieprobe

Dies tritt normalerweise bei ausgedehntem DCIS auf, das nahe an der Haut liegt, insbesondere in dünnen Patienten. Es ist wahrscheinlicher, dass es bei einer hautschonenden Mastektomie auftritt. Um dies zu vermeiden, ist es möglich, Schnitte der Mastektomieprobe zu röntgen, um zu bestätigen, dass Verkalkungen nicht in der Nähe der Oberfläche der Probe sichtbar sind.

Dieser Ansatz kann langwierig sein, sodass eine sorgfältige chirurgische Planung mehr erforderlich ist wahrscheinlich erfolgreich sein. Dies kann bedeuten, dass die über der Läsion liegende Haut geopfert wird. Eine andere Strategie besteht darin, Pathologieproben von dem über der Läsion liegenden erhöhten Hautlappen zu senden, um zu bestätigen, dass kein Brustgewebe oder Tumor auf dem Hautlappen verbleibt.

Nachbeobachtung und Therapie / Behandlung von Rezidiven.

Duktales Karzinom in situ

Bei Patienten mit DCIS, die mit einer brusterhaltenden Operation mit oder ohne Bestrahlung behandelt wurden, besteht die Nachsorge aus:

• Brustuntersuchung alle 6 Monate.

• Mammographie der ipsilateralen Brust alle 6 Monate für 3 Jahre, um Veränderungen durch chirurgische Narben und Bestrahlung zu beurteilen. Wenn sich die Veränderungen stabilisiert haben, können die Mammographieintervalle jährlich sein.

Bei Patienten mit DCIS, die mit einer brusterhaltenden Operation behandelt wurden, sollte das adjuvante Tamoxifen in Betracht gezogen werden, um das Risiko eines lokalen Wiederauftretens zu verringern konservierte Brust. Wenn sich nach einer brusterhaltenden Operation und Bestrahlung ein Rezidiv in der Brust entwickelt, muss die Patientin mit oder ohne sofortige Rekonstruktion einer Mastektomie unterzogen werden.

Wenn das Rezidiv nicht invasiv ist, ist eine adjuvante systemische Therapie nicht gerechtfertigt. Wenn der Tumor jedoch invasiv ist, wird er entsprechend dem Stadium der Erkrankung und dem Tumorprofil behandelt.

Lobuläres Karzinom in situ

Für Patienten, die eine Beobachtung mit oder ohne Chemoprävention wählen Eine verstärkte Überwachung ist geplant. Dies umfasst körperliche Untersuchung und Brustbildgebung in Abständen von 6 Monaten. Bilaterale Mammogramme sollten jährlich durchgeführt werden.

Die MRT der Brüste kann abwechselnd mit der Mammographie in Intervallen von 6 Monaten durchgeführt werden, insbesondere bei Frauen mit dichtem Brustgewebe. Die Richtlinien der American Cancer Society für das Brustscreening bei Frauen mit hohem Brustkrebsrisiko empfehlen die Hinzufügung von MRT-Untersuchungen zum Mammographie-Screening für Frauen mit einem lebenslangen Brustkrebsrisiko von mindestens 20-25%.

NCCN-Richtlinien ebenfalls empfehlen, unter diesen Umständen ein Brust-MRT-Screening in Betracht zu ziehen. Eine Studie zum verstärkten Screening mit MRT bei Patienten mit LCIS zeigte, dass 4% der Patienten im MRT Krebs mit einem negativen Mammogramm hatten.

Wenn ein Patient nach der Diagnose eines LCIS einen invasiven Krebs entwickelt, lobulär oder duktal, Sie ist eine Kandidatin für eine brusterhaltende Operation oder eine Mastektomie, abhängig von der Art und Größe des Brustkrebses.

Pathophysiologie

Duktales Karzinom in situ

DCIS bezieht sich zu bösartigen Duktuszellen, die in den Gängen der Brust eingeschlossen sind und die Basalmembran durchbrochen haben, um invasiv zu werden. Somit haben diese Läsionen kein metastatisches Potential, aber sie können invasiv werden.

Die Histologie kann variieren, einschließlich cribriform (5), papillär (6), fest (7) und Comedo-Typen (Abbildung 8). Die cribriformen, papillären und mikropapillären sind eher von geringer Qualität, während der feste und der Comedo-Typ eher von hoher oder mittlerer Qualität sind. Der histologische Grad wird bei der pathologischen Untersuchung als hoch, mittel oder niedrig eingestuft. Der Grad beeinflusst das Risiko eines Lokalrezidivs und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer Invasion bei der endgültigen chirurgischen Resektion. Alternativ können Läsionen mit oder ohne Nekrose als hoch oder nicht hoch eingestuft werden.

Abbildung 5.

Abbildung 6.

Abbildung 7.

Abbildung 8.

DCIS-Läsionen wurden bewertet, um häufige Tumormarker im Zusammenhang mit invasiven Brustkrebserkrankungen zu bewerten. Bei 49–97% bzw. 40–83% der Tumoren wurde eine positive Wirkung auf Östrogenrezeptor (ER) und Progesteronrezeptor (PR) beobachtet. Her2neu-Positivität wurde bei ungefähr 40% der Tumoren beobachtet. Zu den mit HER-2-positivem DCIS assoziierten Faktoren gehören ausgedehntes DCIS, Grad III, Östrogen- und Progesteronrezeptor-negativ, zentrale Nekrose, Comedo-Subtyp und postmenopausaler Status.

verstehen, um intelligente Therapieansätze zu entwerfen. Wenn DCIS nicht chirurgisch behandelt wird, besteht ein erhebliches Risiko für die Entwicklung eines invasiven Krebses im Bereich des DCIS. Dies steht im Gegensatz zu LCIS, bei dem das Risiko für die Entwicklung von invasivem Brustkrebs in beiden Brüsten im Laufe der Zeit besteht. Zusammenfassend wird LCIS als Risikofaktor für invasiven Krebs angesehen, während DCIS als Vorläufer für invasiven Krebs angesehen wird.

Die Naturgeschichte von DCIS, das allein durch Exzision ohne Bestrahlung behandelt wurde, wurde in mehreren Studien mit langer Nachbeobachtungszeit berichtet. oben. Lagios berichtete über 79 Frauen mit DCIS kleiner als 25 mm, die nur mit breiter Exzision behandelt wurden. Nach 124 Monaten Nachuntersuchung gab es eine Lokalrezidivrate von 16% und eine Rezidivrate von 50% war invasiv. Das Lokalrezidiv variierte signifikant mit einer Lokalrezidivrate von 33% bei hochgradiger Komedonekrose gegenüber 2% bei mittel- oder niedriggradigem DCIS.

Hetelekidis berichtete über eine Serie von 59 Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von 95 Monaten mit ein 10% iges Lokalrezidiv nach 5 Jahren, von denen 40% invasiv waren. Die Größe der Läsion war der wichtigste Faktor für das Lokalrezidiv.

Lobuläres Karzinom in situ

LCIS tritt in der lobulären Einheit des terminalen Duktus auf und kann eine Pagetoidausbreitung in die Gänge aufweisen (Pagetoidausbreitung bezieht sich auf lobuläre Zellen, die vom Läppchen in den Ductus gelangen), die Basalmembran ist intakt und die Zellen füllen mehr als die Hälfte des Lumens.

Pleomorphes LCIS (PLCIS) ist eine Variante von LCIS, die durch große Kerne gekennzeichnet ist und prominente Nukleolen und mehr mitotische Figuren als im klassischen LCIS üblich. Eine zentrale Nekrose kann ähnlich wie eine Komedonekrose beim Duktalkarzinom in situ beobachtet werden. Die histologische Ähnlichkeit mit dem Duktalkarzinom in situ kann zu Verwirrung bei der Diagnose führen.

Es kann schwierig sein, PLCIS bei der pathologischen Untersuchung von DCIS zu unterscheiden. Immunhistochemische E-Cadherin-Färbungen sind bei PLCIS negativ und bei DCIS positiv. Es ist wahrscheinlicher, dass das Mammogramm mit PLCIS verbundene Mikroverkalkungen zeigt als mit klassischem LCIS (Abbildung 9).

Abbildung 9.

Welche weiteren zusätzlichen Laborstudien können bestellt werden?

Eine umfassende Laboraufarbeitung ist nicht gewährleistet DCIS und LCIS, da sie nicht über die Fähigkeit zur systemischen Verbreitung verfügen.