Bewertung und Behandlung der kalzifizierten Tendinitis

Das Problem

Die kalkhaltige Tendinitis der Rotatorenmanschette ist eine häufige Erkrankung, von der vorwiegend Frauen im Alter zwischen 30 und 60 Jahren betroffen sind. Das Vorhandensein von Kalziumablagerungen in der Rotatorenmanschette ist sehr unterschiedlich, wobei in bis zu 20% der asymptomatischen Schultern durch Röntgenaufnahmen Mineralien nachgewiesen werden.

Verkalkungen befinden sich normalerweise im Supraspinatus ( > 70%), obwohl in den anderen Sehnen der Rotatorenmanschette berichtet wurde. Es wird berichtet, dass bei 10 bis 25% der Patienten eine kalkhaltige Tendinitis bilateral ist. Es besteht kein Konsens über seine Ätiologie, aber es gibt zwei herausragende Theorien. Befürworter der degenerativen Theorie schlagen vor, dass Sehnenentartung, die sowohl durch Überbeanspruchung als auch durch Alterung verursacht wird, zu nachfolgender Fasernekrose und dystrophischer Verkalkung führt.

Theoretiker der reaktiven Verkalkung geben an, dass die Mineralablagerung ein aktiv vermittelter Prozess ist, der unterteilt werden kann in drei Stufen: vorkalkhaltig, kalkhaltig und nachkalkhaltig. Das vorkalzifizierende Stadium ist durch eine fibrokartilaginäre Metaplasie prädisponierter Tenozyten in Chondrozyten in relativ avaskulären Bereichen gekennzeichnet. Die Kalkphase kann weiter unterteilt werden in die „formative“ Phase (Kalziumablagerung in Matrixvesikel, die zu Verkalkungsherden verschmelzen), die „Ruhephase“ (Beendigung der Kalziumablagerung) und die „resorptive Phase“ (phagozytische Resorption von) die Mineralablagerungen und Ablagerungen von mehrkernigen Riesenzellen). Schließlich ist die postkalzifizierende Phase durch Heilung durch Narbenreifung und Typ III-Kollagenersatz durch Typ I-Kollagen mit anschließender Neuausrichtung der Längsfasern gekennzeichnet.

Klinische Darstellung

Schmerzen und daraus resultierende Einschränkung Bewegungsumfang sind die klassischen Symptome. Der Schmerz strahlt typischerweise auf die Deltamuskelinsertion eher proximal in den Hals aus. Der Patient kann nachts von einer Verschlechterung der Schmerzen berichten, wobei er nicht auf der betroffenen Seite schlafen kann.

Die Identifizierung des Stadiums kann häufig anhand klinischer Symptome erfolgen. Starke, akute Schmerzen treten typischerweise in der Resorptionsphase auf. Die Patienten beschreiben das Aufwachen mit einem scharfen, stechenden Schmerz in der Schulter, wenn kein anregendes Trauma oder Überbeanspruchung vorliegt.

Die Pathophysiologie hinter dem akuten Schmerz der Resorptionsphase kann auf zwei mögliche Mechanismen zurückzuführen sein. Während dieser Phase ist die Konsistenz der Ablagerungen pastös und kann in die Bursa subacromialis eindringen und eine entzündliche Bursitis verursachen. Es ist auch wahrscheinlich, dass während der Resorptionsphase lokale Ödeme und Zytoproliferation den Druck in der Sehnensubstanz erhöhen und direkt Schmerzen auslösen.

Korrelationen mit systemischen oder anderen fokalen Störungen wie Diabetes oder adhäsiver Kapsulitis wurden jedoch vorgeschlagen nie wissenschaftlich bewiesen. Bei Patienten mit dieser Störung wurde jedoch ein Anstieg von HLA-A1 beobachtet.

Diagnostische Aufarbeitung

Bei Patienten mit chronischer kalzifizierter Tendinitis kann es bei der Inspektion zu einer Atrophie des Supra- und Infraspinatus kommen . Ein Punkt maximaler Empfindlichkeit kann oft lokalisiert werden. Patienten mit symptomatischer kalkhaltiger Tendinitis haben Schmerzen mit Schulterbewegungsbereich. Einige Autoren haben berichtet, dass sie einen schmerzhaften Lichtbogen zwischen 70 und 110 Grad Abduktion bemerkt haben, der möglicherweise auf einen Aufprall zwischen der Mineralablagerung und dem Coracoacromial-Band zurückzuführen ist. Die Kraft bleibt normalerweise erhalten, kann jedoch aufgrund von Schmerzen eingeschränkt sein.

Eine Standard-Röntgenserie der Schulter, einschließlich anteroposteriorer (AP), Grashey-, Scapular-Y- und axillärer Ansichten, bleibt die primäre Bildgebungsmodalität. Die Standard-AP-Röntgenaufnahme zeigt eine Kalziumablagerung innerhalb der Sehne, normalerweise 1,5 bis 2 cm vom Einsetzen der Supraspinatus-Sehne bei größerer Tuberositas entfernt (Abbildung 1). Der Arm kann gedreht werden, um die Visualisierung der verschiedenen Sehnen zu optimieren. Mineralablagerungen innerhalb des Supraspinatus sind am besten in neutraler Rotation zu sehen, während Infraspinatus und teres minor in Innenrotation zu sehen sind (Abbildung 2).

Abbildung 1.

Abbildung 2.

Die axilläre Ansicht ist nützlich, um Ablagerungen in der Subscapularis zu visualisieren, was jedoch äußerst selten ist, obwohl berichtet wird. Ablagerungen werden in der Regel während der Entstehungsphase als homogene Massen mit klar definierten Grenzen gut sichtbar gemacht. Während der Resorptionsphase ist eine gewisse Fragmentierung der Masse zu sehen.

Röntgenklassifizierung

Es wurden mehrere Röntgenklassifizierungen mit jeweils variabler Zuverlässigkeit zwischen Beobachtern vorgeschlagen. Sie konzentrieren sich im Allgemeinen auf die Massendichte und wie klar sie abgegrenzt ist (d. H. Scharf umrissen gegenüber etwas flauschig und heterogen). Im Allgemeinen erscheint die Läsion während der formativen oder chronischen Phase dicht, homogen und gut definiert (Tabelle I).

Während der akuten, schmerzhaften Resorptionsphase ist die Läsion unregelmäßig dicht und nicht klar abgegrenzt ein flauschiges oder wolkenartiges Aussehen.

Es wurde berichtet, dass Läsionen mit einem wolkigeren und transparenteren Aussehen dazu neigten, nach dem Nadeln der Läsion eine höhere Resorptionshäufigkeit zu haben. Einfache Filme sind auch sehr nützlich für die Überwachung der Störung.

Dystrophische Verkalkung infolge degenerativer Veränderungen (Rotatorenmanschette oder Glenohumeralgelenk) kann von kalzifizierter Tendinitis unterschieden werden. Ersteres geht mit degenerativen Veränderungen einher und sieht tendenziell punktierter aus. Sie befinden sich näher an der Sehneninsertion am Knochen.

Kalziale Tendinitis kann auch mit Ultraschall (US) nachgewiesen werden (Abbildung 3). Die Rolle der hochauflösenden und Farbdoppler-Sonographie bei der Bewertung und Phasenbestimmung wurde gut beschrieben. Es wurde berichtet, dass die USA empfindlicher sein können als Röntgenstrahlen.

Abbildung 3.

Verkalkungen wird wahrscheinlich bei der Computertomographie (CT) erkennbar sein, wird jedoch nicht routinemäßig empfohlen. Die MRT kann ebenfalls verwendet werden, wird jedoch im Allgemeinen nicht zur Beurteilung einer isolierten kalkhaltigen Tendinitis verwendet. Die Mineralablagerung zeigt eine verminderte Signalintensität auf T1, obwohl T2-Sequenzen aufgrund von Ödemen eine erhöhte Intensität um die Läsion herum zeigen.

Nichtoperatives Management

Erstbehandlung bei einem Patienten mit symptomatischem Kalk Sehnenentzündung umfasst Ruhe, physikalische Therapie, NSAIDs, subakromiale Kortisoninjektionen, extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) und ultraschallgeführte Nadelspülung.

Extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT)

Eine extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) kann nach 6 Monaten in Betracht gezogen werden, wenn bei anderen nichtoperativen Modalitäten keine Verbesserung beobachtet wird. Das radiologische Erscheinungsbild der Ablagerung sollte mit Gartner Typ I oder Typ II übereinstimmen, da Gartner Typ III-Ablagerungen tendenziell eine höhere Rate an spontaner Remission aufweisen. Einlagen vom Typ II reagieren stärker als Einlagen vom Typ I. Mehrere Studien haben unterschiedliche Ergebnisse berichtet. Es scheint, dass der Effekt des Kalziumzerfalls oder der Veränderung der Konsistenz der Lagerstätte von der direkten Energieübertragung herrührt. Anschließend erfolgt eine phagozytische Resorption, um die Ablagerung zu beseitigen.

Eine Metaanalyse zeigte eine Erfolgsrate von 50% mit dieser Modalität. Die Autoren haben vorgeschlagen, dass eine Ablagerung von mindestens 10 mm Durchmesser vorhanden sein sollte, bevor über eine Therapie nachgedacht wird. Zusätzlich zu der mechanischen Wirkung der Ablagerungsfragmentierung kann eine sekundäre analgetische Wirkung durch Überstimulationsanalgesie oder möglicherweise durch Hemmung oder Denervierung von Schmerzrezeptoren auftreten.

Es besteht kein klarer Konsens hinsichtlich relevanter Variablen im Zusammenhang mit dem Behandlungsschema Die Wirksamkeit wird jedoch von der insgesamt abgegebenen Energie, der Stoßwellenamplitude und -frequenz sowie der Leitmethode beeinflusst. Zu den beobachteten Trends gehört eine bessere Auflösungsrate mit: hoher Energie gegenüber niedriger Energie und bei Verwendung für einzelne Kalkablagerungen anstelle von weniger festen, pastenartigen Läsionen. Eine Studie zeigte, dass eine höhere Energie eine bessere Auflösung der Ablagerungen, eine geringere Häufigkeit der erforderlichen Sitzungen und weniger Restverkalkungen oder Schmerzrezidive ermöglichte. Bessere Ergebnisse werden erzielt, wenn die Behandlung fluoroskopisch gesteuert wird oder wenn eine computergestützte Navigation verwendet wird, anstatt sich auf das Feedback des Patienten zu verlassen (dh Punkt maximaler Empfindlichkeit, der durch Abtasten ermittelt wird).

Komplikationen dieser Behandlung können die Bildung von a umfassen Hämatom und lokalisierte Schmerzen nach der Behandlung. Lokale Schwellungen des Weichgewebes und Hauterosionen sind möglich. Ein vorübergehendes Hautrötung ist möglich, verschwindet jedoch tendenziell innerhalb von 1-2 Tagen. Eine höhere Energiezufuhr ist mit erhöhten Schmerzen nach der Behandlung verbunden. Rezidive nach ESWT wurden in bis zu 6,5% gemeldet. Im Vergleich zu anderen Modalitäten liefert ESWT günstigere Funktions- und Schmerzergebnisse als TENS- und Kobalt-Gammastrahlen. Zwei Berichte über Osteonekrose nach dieser Behandlung wurden berichtet, aber die endgültige Kausalität war nicht sicher.

Nadeltherapie

Es wurde berichtet, dass Nadelung und Spülung die Linderung akuter Schmerzen während der Resorption verstärken Phase in Gegenwart von radiologischen Beweisen von solchen. Mehrfache Perforationen der Läsion können den Druck in der Sehnensubstanz verringern.Zusätzlich kann eine Zwei-Nadel-Technik durchgeführt werden, die das Spülen und Abfließen von Ablagerungen erleichtert. Während des Verfahrens kann Lidocain injiziert werden, gefolgt von der Verabreichung eines Kortikosteroids. Das Kortikosteroid kann helfen, die Bildung einer subakromialen Bursitis zu verhindern und den aktuellen Schmerz zu lindern. Unter anderen Bedingungen der Rotatorenmanschette wurde eine Trockennadelung empfohlen, um die Heilung der Sehnen durch Blutung und Freisetzung von aus Blutplättchen stammenden Wachstumsfaktoren zu fördern. Es wird angenommen, dass diese Technik auch verwendet werden kann, um die Mineralresorption zu beschleunigen. Es hat sich gezeigt, dass die Ultraschallführung bei diesen Verfahren eine genaue Nadellokalisierung ermöglicht.

Indikationen für eine Operation

Das chirurgische Management sollte nach 6 Monaten in Betracht gezogen werden, wenn die Symptome fortschreiten oder nicht Verbesserung durch konservatives Management oder früher, wenn die Aktivitäten des täglichen Lebens erheblich beeinträchtigt werden. Eine Operation kann auch angezeigt sein, wenn trotz ultraschallgeführter Spülung anhaltende Schmerzen auftreten. Die Entfernung von Ablagerungen wird typischerweise arthroskopisch durchgeführt.

Eine angemessene Evakuierung der Ablagerungen erfordert häufig einen Sehnenfaserschnitt. Berichte deuten auf eine höhere Inzidenz von partiellen Rotatorenmanschettenrissen nach Entfernung der Ablagerung hin. Abhängig vom Zustand der Rotatorenmanschette zum Zeitpunkt der Operation oder wenn eine iatrogene Manschettenschädigung auftritt, kann die Sehne entweder von Seite zu Seite oder unter Verwendung von Nahtankern repariert werden.

Es wurde berichteten, dass eine gleichzeitige subakromiale Dekompression postoperative Schmerzen lindern kann. Zu beachten ist, dass der Patient verstehen sollte, dass eine Schmerzreduktion wahrscheinlich über einen Zeitraum von Monaten nach der Operation auftreten wird und dass eine vollständige sofortige Schmerzlinderung unwahrscheinlich ist.

Operationstechnik

Ausrüstung :

30-Grad-Arthroskop

Standard-Instrumententablett für Schulterarthroskopie

Nahtpassanten

Arthroskopischer Rasierer

Arthroskopisches Oval Grat

Wirbelsäulennadel mit 18 Gauge

Nahtanker

Wir bevorzugen die Position des Strandkorbs anstelle der seitlichen Position. In unserer Einrichtung wird routinemäßig eine Vollnarkose zusammen mit einer interskalenalen Nervenblockade durchgeführt, die für die postoperative Analgesie durchgeführt wird. Wir verwenden eine mit Adrenalin gemischte Kochsalzlösung, um Blutungen zu minimieren. Sequentielle Kompressionsvorrichtungen werden an den unteren Extremitäten platziert. Der Arm wird mit dem Spider Limb Positioner (Smith und Nephew, TN) positioniert. Das Standard-Posterior-Portal wird eingerichtet, gefolgt von der Platzierung des direkten Frontzahnportals. Eine diagnostische Arthroskopie des Glenohumeralgelenks wird in einem 30-Grad-Bereich durchgeführt. Das Arthroskop wird dann vom hinteren Portal entfernt und in den subakromialen Raum eingeführt. Eine Bursektomie wird durchgeführt, um eine korrekte Sichtbarmachung der Sehne zu ermöglichen.

Wenn die Kalziumablagerung direkt sichtbar ist, kann eine Wirbelsäulennadel in die Läsion eingeführt werden. Das Extrudieren von pastösem Material aus der Nadel während des Herausziehens kann sichtbar gemacht werden und bestätigt die korrekte Position. Häufiger ist die Konsistenz eher flockenartig oder partikelförmig (Abbildung 4). Bei Bedarf kann man kleine Schnitte in Übereinstimmung mit den Fasern der Sehne machen, wobei darauf geachtet wird, wenn möglich keine Schnitte in voller Dicke zu erzeugen. Die Ablagerung kann herausgeschnitten werden, wobei zu vermeiden ist, dass eine Lücke in der Sehne entsteht. Der Rasierer kann ebenfalls verwendet werden. Wir bevorzugen die Reparatur von Defekten in der Sehne mit seitlichen Nähten oder einem Nahtanker, wenn der Defekt mehr als 50% der Sehnenbreite beträgt.

Abbildung 4.

Eine Akromioplastik kann durchgeführt werden, wenn dies aufgrund präoperativer Röntgenaufnahmen oder intraoperativer Visualisierung angezeigt ist. Einige Autoren haben berichtet, dass routinemäßig eine Akromioplastik bei Akromionen vom Typ II oder Typ III durchgeführt wird, wie von Bigliani et al. Klassifiziert.

Die Lokalisierung der Läsion ist einer der schwierigsten Aspekte dieses Verfahrens. Es wurden verschiedene Techniken beschrieben. Einige Autoren haben über hohe Erfolgsraten bei der präoperativen Ultraschalllokalisierung berichtet. Wenn ja, kann man die Bizepssehne oder eine größere Tuberositas als Referenzpunkte verwenden, wobei man sich auf Messungen stützt, die von jedem Orientierungspunkt aus durchgeführt wurden. Eine einfache Bursoskopie mit Nadeln zum Zeitpunkt der Operation hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen. Intraoperative Durchleuchtung kann auch nützlich sein, um Kalziumablagerungen zu lokalisieren und das Ausmaß der Exzision zu bestätigen.

Der Chirurg sollte beachten, dass die Gesamtheit der Kalziumablagerungen möglicherweise nicht zugänglich ist, unabhängig von der Technik (dh offen oder arthroskopisch) oder der Anzahl von Schnitten in der Sehne (12 – 15% Restablagerungen in einigen Berichten). Obwohl einige berichtet haben, dass anhaltende Schmerzen mit Restablagerungen korrelieren, wurde beobachtet, dass eine vollständige Schmerzlinderung erreicht werden kann, ohne die gesamte kalkhaltige Läsion zu entfernen.