Beschwerdeverweigerung von Versicherungsansprüchen

Sie haben das Recht, gegen Ihren Krankenversicherungsplan (oder Versicherer) Berufung einzulegen

) gibt Ihnen das Recht, gegen die Ablehnung eines Anspruchs bei Ihrem Versicherer Einspruch einzulegen. Wenn Ihr Krankenversicherungsplan die Deckung für eine bestimmte Krebsbehandlung, einen bestimmten Service, einen bestimmten Test oder ein bestimmtes Verfahren verweigert, bietet Ihnen eine Berufung auf die verweigerte Deckung eine weitere Chance, die Leistung von der Versicherungsgesellschaft bezahlen zu lassen. Die gute Nachricht ist, dass es viel einfacher ist, einen abgelehnten Anspruch anzufechten, als Sie denken, und dass die Ablehnung von Ansprüchen häufig aufgehoben wird.

Wenn es darum geht, einen abgelehnten Krankenversicherungsschutz anzufechten, kann die größte Herausforderung der Zeit- und Arbeitsaufwand sein muss gegen eine Ablehnung des Anspruchs Berufung einlegen. Der Prozess kann für Patienten, die sich mit Krebsbehandlung und anderen Problemen befassen, überwältigend sein. Wenn Sie sich nicht gut genug fühlen, um Berufung einzulegen, bitten Sie einen geliebten Menschen, Freund oder Sozialarbeiter, Ihnen zu helfen. Ihr Gesundheitsteam kann Ihnen ebenfalls helfen. Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden sind jede zusätzliche Anstrengung wert, die erforderlich ist.

Das Wichtigste, das Sie bei der Berufung auf eine Ablehnung eines Anspruchs beachten sollten, ist, nicht aufzugeben, insbesondere wenn die Ablehnung Ihre Behandlung und Gesundheit beeinträchtigen kann. Dies ist möglicherweise leichter gesagt als getan, da der Umgang mit einer Versicherungsverweigerung Geduld erfordert.

Bereiten Sie sich darauf vor, Ihre Anspruchsverweigerung anzufechten

1. Überprüfen Sie die Leistungen Ihres Versicherungsplans, um festzustellen, wie Sie gegen eine Ablehnung eines Anspruchs Einspruch einlegen können. Laut Gesetz müssen Informationen darüber, wie Sie gegen eine Ablehnung eines Anspruchs Berufung einlegen können, in Ihrem Versicherungshandbuch und in allen Ablehnungsschreiben enthalten sein. Überprüfen Sie das Inhaltsverzeichnis und den Index in Ihrem Handbuch, um einen Verweis auf „Einsprüche“ zu finden. Beginnen Sie den Beschwerdevorgang mit einer schriftlichen Anfrage, in der der spezifische Grund für die Ablehnung des Anspruchs und die Gründe für die Rücknahme der Ablehnung angegeben sind. P. >

Wenn Sie die benötigten Informationen nicht finden können, wenden Sie sich an die Kundendienstabteilung des Versicherers. Wenn Sie einen selbstversicherten Plan haben, wenden Sie sich an einen Drittverwalter (TPA), um Informationen zum Beschwerdeverfahren zu erhalten. Ein TPA ist eine Organisation, die Gruppenversicherungen für einen Arbeitgeber verwaltet. Diese Organisation arbeitet sowohl mit dem Arbeitgeber als auch mit dem Versicherer zusammen, bearbeitet Ansprüche und bestimmt die Berechtigung.

Sie können sich an die Employee Benefits Security Administration (EBSA) wenden, um Hilfe zu erhalten. Sie arbeiten daran, die Sicherheit von Ruhestand, Gesundheit und anderen arbeitsplatzbezogenen Leistungen der Arbeitnehmer und ihrer Familien zu gewährleisten.

2. Den Grund für die Ablehnung des Anspruchs klar verstehen. Häufige Gründe für die Ablehnung durch Versicherer sind:

• Pre-Exis Bedingung: Die Bedingung, für die Sie eine Behandlung oder Dienstleistung angefordert haben, hängt mit einer Bedingung zusammen, die vor Ihrer Deckung durch diesen bestimmten Versicherer oder Drittverwalter (TPA) bestand.
• Anbieter nicht im Versicherungsnetz: Die Der Arzt oder das medizinische Fachpersonal, das die Behandlung oder die Dienstleistungen erbracht hat, befindet sich derzeit nicht in Ihrem abgedeckten Anbieternetzwerk.
• Obergrenze für lebenslange Leistungen: Sie haben die Obergrenze für lebenslange Leistungen für die Krankheit, für die Sie behandelt werden, bereits überschritten. Im Allgemeinen beträgt die lebenslange Obergrenze für bestimmte Erkrankungen 1 Million US-Dollar.
• Behandlung nicht von der FDA zugelassen: Die Behandlung gilt als experimentell für Ihre Erkrankung.
• Behandlung als „nicht medizinisch notwendig“ oder als „unbewiesen“ für Ihre Erkrankung eingestuft: Der Versicherer oder TPA hat festgestellt, dass die von Ihnen angeforderte Behandlung für Ihre Erkrankung nicht medizinisch erforderlich ist.

3. Beweisen Sie die medizinische Notwendigkeit. Dies ist wahrscheinlich der effektivste Weg, um eine Ablehnung eines Anspruchs aufzuheben. Sie und Ihr Gesundheitsteam können zusammenarbeiten, um den Grund für Ihre Berufung zu finden. Sammeln Sie Briefe von Ihrem / Ihren Arzt (en), aus denen hervorgeht, warum die Behandlung für Ihre Situation medizinisch notwendig ist. Fügen Sie Kopien von Zeitschriftenartikeln über medizinische Forschungsstudien bei, die den Erfolg dieser Art von Behandlung belegen.

Ebenen im Berufungsverfahren

1. Erster Aufruf – an den Versicherer. Füllen Sie ein Einreichungsformular aus und schreiben Sie ein Beschwerdebrief, in dem angegeben wird, warum die Behandlung für Ihre Erkrankung medizinisch notwendig ist. Halten Sie Ihr Berufungsschreiben kurz und auf den Punkt. Verwenden Sie Aufzählungszeichen, um das Lesen zu vereinfachen. Faxen Sie das Beschwerdebrief mit Ihren Unterlagen, einschließlich der Briefe Ihres Gesundheitsteams. Dann verschicken Sie eine Kopie von allem per Einschreiben. Bewahren Sie immer eine Kopie der Briefe und Unterlagen für Ihre Unterlagen auf.

2. Zweiter Aufruf – erneut an den Versicherer. Gemäß den Bestimmungen vieler Krankenversicherungen müssen Sie möglicherweise eine Überprüfung der zweiten Ebene durch den Versicherer beantragen. Ihr zweiter Aufruf sollte mehr Dokumentation enthalten, insbesondere Forschungsstudien zu dieser Art von Behandlung oder Dienstleistung.

3. Dritter Aufruf – an eine unabhängige Überprüfungsorganisation (IRO). Wenn die ersten beiden Einsprüche nicht funktioniert haben, können Sie einen Einspruch der dritten Ebene bei einer externen Organisation beantragen, die als unabhängige Überprüfungsorganisation (IRO) bezeichnet wird. Abhängig von Ihrem Anspruch kann der IRO-Prüfer ein Arzt oder ein anderer Kliniker sein, der vom Vorstand zertifiziert und in derselben oder einer ähnlichen Fachrichtung wie Ihre Behandlung zugelassen ist.

Senden Sie dem IRO per Fax und zertifizierter Post eine Kopie von Alle Unterlagen, die Sie an Ihren Versicherer geschickt haben. Senden Sie auch alle neuen Unterlagen, die Sie gesammelt haben.

Hinweis: Stellen Sie sicher, dass Sie Ihre Beschwerde innerhalb der von Ihrem Krankenversicherungsplan und Ihrem Bundesstaat festgelegten Fristen einreichen. Informationen erhalten Sie von der Kundendienstabteilung Ihres Versicherers. Wenn Sie einen selbstversicherten Plan haben, wenden Sie sich an einen Drittanbieteradministrator (TPA), um Informationen zum Verfahren zur Einleitung einer externen Überprüfung der dritten Ebene zu erhalten. Die Employee Benefits Security Administration (EBSA) kann Ihnen ebenfalls behilflich sein.

Wer kann Ihnen bei der Einreichung einer Beschwerde helfen?

Sie müssen sich nicht allein fühlen, wenn Sie sich auf die Einreichung Ihrer Beschwerde vorbereiten. Ihr Gesundheitsteam kann Informationen zur Unterstützung des Aufrufs bereitstellen. Die Zusammenarbeit erhöht Ihre Erfolgschancen. Wenn Ihr Arzt nicht sicher ist, ob eine Behandlung abgedeckt ist, wenden Sie sich an den Versicherer, um dies herauszufinden. Fragen Sie, ob vor der Behandlung etwas getan werden muss, um sicherzustellen, dass es abgedeckt ist.

Gesundheitsdienstleister können Ihnen ein Einreichungsformular zur Verfügung stellen, um mit der Einlegung eines Rechtsbehelfs gegen die Ablehnung des Versicherungsanspruchs zu beginnen. Informieren Sie sie über das Hinweisblatt für Gesundheitsdienstleister der Nationalen Vereinigung unabhängiger Überprüfungsorganisationen (NAIRO).

Andere, die helfen können:

• LIVESTRONG Navigation Services bietet kostenlose Angebote , vertrauliche Einzelunterstützung und kann Ihnen bei der Suche nach Unterstützung bei Ablehnungen / Einsprüchen von Versicherungen helfen.
• Die Patient Advocate Foundation (PAF) beschäftigt Fallmanager, die Patienten beim Einspruchsverfahren unterstützen. Dieser Patientenberatungsdienst hilft den Patienten, gehört zu werden, und liefert alle notwendigen Informationen, um die Versicherungsgesellschaft davon zu überzeugen, ihre Entscheidung zu ändern und das betreffende Verfahren abzudecken.
• Die Kaiser Family Foundation (KFF) ist eine gemeinnützige Organisation. Private Betriebsstiftung, die sich der Bereitstellung von Informationen und Analysen zu Gesundheitsfragen für politische Entscheidungsträger, Medien, die Gesundheitsgemeinschaft und die breite Öffentlichkeit widmet.
• NAIRO hilft Verbrauchern, ihre Rechte im Rahmen des Berufungsverfahrens für das Gesundheitswesen besser zu verstehen / li>
• Staatliche Ombudsmann-Programme werden staatlich finanziert und von unabhängigen Ämtern durchgeführt, die direkt im Namen eines Patienten handeln, der keine medizinische Versorgung oder andere Dienstleistungen erhalten kann. Rufen Sie 2-1-1 an, um herauszufinden, ob Ihr Bundesstaat dieses Programm anbietet. Das Childhood Cancer Ombudsman Program (CCOP) bietet eine Untersuchung und Lösung von Beschwerden für Familien von krebskranken Kindern und erwachsenen Überlebenden von Krebs im Kindesalter. Sie bieten Familien Informations- und Forschungsoptionen, damit sie ihre Entscheidungsrechte in den Bereichen medizinische Behandlung, Schulbildung, Rehabilitation, Beschäftigung sowie Erstattung und Deckung von Versicherungen besser ausüben können.
• Das Arbeitsministerium wird helfen Sie haben Fragen im Zusammenhang mit der Berufung auf die Ablehnung einer gesundheitsbezogenen Angabe im Zusammenhang mit einem selbstversicherten Plan.
• Rechtsanwälte oder Rechtshilfegruppen wie das Cancer Legal Resource Center (CLRC) bieten Dienstleistungen manchmal gegen eine Gebühr an.

Weitere Informationen:

• Schnelle Fakten, Unterschiede im Gesundheitsplan: Vollversichert vs. Selbstversichert.
• Nationale Konferenz der staatlichen Gesetzgeber, Staaten führen Gesundheitsreform durch: Recht auf Berufungsverfahren für Krankenversicherungen.
• Gesetz über erschwingliche Pflege.
• Gesetz zur Sicherung des Ruhestandseinkommens (ERISA) ) Antrags- und Beschwerdeverfahren.
• Unabhängige Überprüfungsorganisationen.
• Bill of Rights des Patienten.
• Häufig gestellte Fragen zu Patientenrechten.

Zitierte Werke

Martin, Jacqueline; Nace, Elaine; Grossman Joel; Merlini, Meredith; Hodgkiss, Thomas; und Smith, Gilbert. Wissen Sie, wie Sie bei der Kostendeckung für die Ablehnung von Patientenansprüchen helfen können? Vorteile Live Magazine.Februar 2012. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Martin, Jacqueline; und Hodgkiss, Tom. Kennen Sie Ihre Berufungsrechte für das Gesundheitswesen: A Q & A zum Berufungsverfahren für Krankenversicherungen für Verbraucher. November 2011. www.nairo.org.

Smith, Gilbert; Senz, Chris. Auslegung der neuen Vorschriften für interne und externe Rechtsmittel. September 2010. www.nairo.org.

War dieser Artikel hilfreich?