A Reversibles posteriores Leukoenzephalopathiesyndrom

Die klinischen Anzeichen und Befunde zur Bildgebung bei Patienten mit dem reversiblen posterioren Leukoenzephalopathiesyndrom sind konsistent genug, dass diese Entität leicht erkennbar sein sollte. Die Ursachen sind vielfältig, aber häufige Auslöser sind akute Blutdruckerhöhungen, Nierendekompensation, Flüssigkeitsretention und die Behandlung mit Immunsuppressiva.

Klinische Befunde

Die häufigsten klinischen Symptome und Anzeichen sind Kopfschmerzen, veränderte Wachsamkeit und Verhalten, die von Schläfrigkeit bis Stupor reichen, Anfälle, Erbrechen, geistige Anomalien, einschließlich Verwirrung und verminderte Spontaneität und Sprache, sowie Anomalien der visuellen Wahrnehmung. Der Beginn ist normalerweise subakut, kann aber durch einen Anfall angekündigt werden. Krampfanfälle treten häufig zu Beginn neurologischer Symptome auf, können sich aber auch später entwickeln. Krampfanfälle können fokal beginnen, werden aber normalerweise generalisiert. Mehrfachanfälle sind häufiger als einzelne Ereignisse. Die meisten Patienten haben eine Veränderung der Wachsamkeit und Aktivität. Lethargie und Schläfrigkeit sind oft die ersten Anzeichen. Vorübergehende Unruhe und Unruhe können sich mit Lethargie abwechseln. Stupor und offenes Koma können sich entwickeln, aber normalerweise reagieren die Patienten weiterhin auf Reize. Die mentalen Funktionen sind verlangsamt und die Patienten sind oft verwirrt. Die Spontanität nimmt ab und die Reaktionen werden verlangsamt. Das Gedächtnis und die Konzentrationsfähigkeit sind beeinträchtigt, obwohl eine schwere Amnesie ungewöhnlich ist. Abnormalitäten der visuellen Wahrnehmung sind fast immer erkennbar. Patienten berichten häufig von Sehstörungen. Hemianopie, visuelle Vernachlässigung und offene kortikale Blindheit können auftreten. Einige kortikal blinde Patienten bemerken nicht, dass sie nicht sehen können (Anton-Syndrom). Die Sehnenreflexe sind oft lebhaft, und einige Patienten haben Schwäche und Koordinationsstörungen der Gliedmaßen.

Abnormalitäten bei der Bildgebung

Die häufigste Abnormalität bei der Bildgebung bei den von uns beschriebenen Patienten, wie in früheren Berichten, 2,7,16, war ein Ödem, an dem die weiße Substanz in den hinteren Teilen der Gehirnhälften beteiligt war, insbesondere bilateral in den parieto-okzipitalen Regionen Calcarine- und Paramedian-Occipitallappen-Strukturen werden normalerweise verschont, eine Tatsache, die eine reversible posteriore Leukoenzephalopathie von einem bilateralen Infarkt des Territoriums der posterioren cerebralen Arterie unterscheidet. Bei Patienten mit Embolie des rostralen Basilars tritt ein simultaner bilateraler Infarkt des Territoriums der posterioren cerebralen Arterie auf Arterie, aber mit „Top of the Basilar“ -Embolie sind die Calcarine-Regionen ausnahmslos betroffen, und häufig gibt es begleitende Thalamus- und Mittelhirninfarkte.31 Involvem Bei Patienten mit dem reversiblen posterioren Leukoenzephalopathiesyndrom wie Hirnstamm, Kleinhirn (Abbildung 1B), Basalganglien und Frontallappen wurde ebenfalls über zusätzliche Bereiche des Gehirns berichtet.4,11,17

Obwohl die Anomalien bei unseren Patienten tendenziell symmetrisch waren, waren der Grad der Beteiligung und die klinischen Manifestationen häufig asymmetrisch. Die graue Substanz war an vier Patienten beteiligt, ein Befund, der auch in anderen Serien beschrieben wurde.2,10,13 Bei allen 12 Patienten, bei denen die erste bildgebende Untersuchung CT war, war die radiologische Diagnose einer Erkrankung der weißen Substanz im Scan ersichtlich. Obwohl die MRT ein Bild mit höherer Auflösung ergab, war dies für die Diagnose einer reversiblen posterioren Leukoenzephalopathie nicht erforderlich. Der einzige Vorteil der MRT war ihre Fähigkeit, kleine fokale Anomalien jenseits der Auflösungsgrenzen der CT zu zeigen. Eine Signalverstärkung war bei zwei Patienten vorhanden und wird wahrscheinlich durch eine Störung der Blut-Hirn-Schranke erklärt.4 Bei allen Patienten, bei denen CT- oder MRT-Nachuntersuchungen durchgeführt wurden, kam es zu einer Verbesserung oder Auflösung von Anomalien der weißen Substanz, was eher auf ein vorübergehendes Ödem hindeutet als Infarkt.5

Ursachen und Mechanismen

Hypertensive Enzephalopathie ist die Ursache dieses Syndroms, das sowohl klinisch als auch experimentell am gründlichsten untersucht wurde. Plötzliche Erhöhungen des systemischen Blutdrucks überschreiten die autoregulatorische Fähigkeit des Gehirngefäßsystems. Regionen der Vasodilatation und Vasokonstriktion entwickeln sich, insbesondere in arteriellen Grenzzonen, und es kommt zu einem Zusammenbruch der Blut-Hirn-Schranke mit fokaler Transsudation von Flüssigkeits- und Petechienblutungen.32-35 Byrom zeigte, dass bei Ratten, die plötzlich hypertensiv gemacht wurden, diese Zeichen innerhalb verschwanden Stunden nach der Linderung der Hypertonie, was darauf hindeutet, dass funktionelle Gefäßveränderungen und Ödeme die Hauptursachen und nicht der Infarkt waren.36 Patienten mit hypertensiver Enzephalopathie haben die gleichen klinischen Symptome wie Patienten mit dem reversiblen posterioren Leukoenzephalopathiesyndrom und sie haben auch eine schnelle Auflösung der klinischen und Bildgebende Anomalien bei Blutdrucksenkung.

Die meisten Behörden glauben, dass hypertensive Enzephalopathie und Eklampsie ähnliche pathophysiologische Mechanismen aufweisen.37-39 Bei den von uns untersuchten Patienten trat das reversible hintere Leukoenzephalopathie-Syndrom eher während des Wochenbettes als während der Schwangerschaft auf. Die während dieser Zeit häufig beobachtete Flüssigkeitsansammlung hat möglicherweise die Tendenz zur Entwicklung von Hirnödemen verstärkt, wie dies bei Patienten mit Nierendekompensation der Fall ist. Die bildgebenden Befunde und klinischen Merkmale der postpartalen Eklampsie sind identisch mit denen der hypertensiven Enzephalopathie. Der pathologische Prozess ist auch durch Hirnödeme und Petechienblutungen gekennzeichnet, insbesondere im parieto-okzipitalen und okzipitalen Lappen. Mikroskopisch gesehen handelt es sich bei diesen Petechien um Ringblutungen um Kapillaren und Vorkapillaren, die durch Fibrinoidmaterial verschlossen sind.39 Die Anfälligkeit des hinteren Teils des Gehirns für Läsionen, die bei hypertensiver Enzephalopathie und Eklampsie auftreten, wird erkannt, obwohl sie nur unzureichend verstanden werden.1,4,7 Verändert Es wurde vermutet, dass die Gefäßreaktivität auf eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber normal zirkulierenden Druckmitteln, einen Mangel an vasodilatierenden Prostaglandinen und eine Funktionsstörung der Endothelzellen zurückzuführen ist. Diese Anomalien wurden alle bei Eklampsie berichtet.39,40 Einige dieser Veränderungen gingen den klinischen Symptomen bei unseren Patienten voraus. Eine endotheliale Dysfunktion kann einen starken Vasospasmus und eine verminderte Organperfusion, eine Aktivierung der Gerinnungskaskade und einen Flüssigkeitsverlust aus dem intravaskulären Kompartiment verursachen.40

Der Mechanismus, durch den eine immunsuppressive Therapie die reversible hintere Leukoenzephalopathie verursachen kann, ist weniger klar. Hypocholesterinämie, Hypomagnesiämie, hochdosierte Methylprednisolon-Behandlung, Aluminiumüberladung und Arzneimittelspiegel über dem therapeutischen Bereich sind einige Faktoren, die zur Erklärung der Neurotoxizität von Cyclosporin herangezogen werden.14-16,18-20 Bei Patienten mit wurden jedoch unerwünschte neurologische Ereignisse berichtet therapeutische Serumspiegel von Cyclosporin und keiner dieser Risikofaktoren.15 Bei allen bis auf einen unserer Patienten, die Cyclosporin einnahmen, lagen die Arzneimittelspiegel im therapeutischen Bereich. Die direkte Wirkung von Cyclosporin auf das Zentralnervensystem wurde nicht nachgewiesen. Die Identifizierung von Cyclosporin und seinen Metaboliten sowie von Tacrolimus in Liquor cerebrospinalis bei Empfängern von Lebertransplantaten und einem Patienten mit Behçet-Syndrom deutet jedoch auf eine Störung der Blut-Hirn-Schranke hin.21,23,41 Sloane et al.42 fanden Anomalien der Blut-Hirn-Schranke bei der Autopsie bei zwei Empfängern von Knochenmarktransplantaten mit Cyclosporin-Neurotoxizität. Andere haben vorgeschlagen, dass die Cyclosporin-Toxizität nur bei Patienten auftritt, deren Blut-Hirn-Schranke zuvor gestört wurde. Diese Hypothese basiert auf der Beobachtung einer Lebertransplantation Empfänger, die vor der Transplantation mehr Enzephalopathie-Episoden haben, sind am anfälligsten für die toxischen Wirkungen von Cyclosporin und Tacrolimus.21,24,43,44 Tollemar et al.43 sahen eine Cyclosporin-Toxizität nur bei Patienten mit vorheriger Schädigung der Blut-Hirn-Schranke zu einer Infektion, möglicherweise aufgrund der Exposition des Gehirns gegenüber Cyclosporin.

Es ist keine direkte Wirkung dieser Arzneimittel auf das Endothel bekannt, sondern Cyc Losporin kann eine Vaskulopathie verursachen45-51 und hat direkte toxische Wirkungen auf vaskuläre Endothelzellen.52-54 Cyclosporin bewirkt auch, dass Endothelzellen Endothelin, Prostacyclin und Thromboxan A2 durch eine direkte zytotoxische Wirkung freisetzen.52,53,55 Die Rolle von Endothelin, a Ein starker Vasokonstriktor bei hypertensiver Enzephalopathie wird untersucht.39 Ein Anstieg von Thromboxan und Prostacyclin kann zu Mikrothromben und einem Syndrom führen, das dem mit Cyclosporin behandelten hämolytisch-urämischen Syndrom ähnelt.45,51,56,57 Immunsuppressiva könnten Schädigung der Blut-Hirn-Schranke durch verschiedene Mittel: direkte toxische Wirkungen auf das Gefäßendothel; Vasokonstriktion durch Entwicklung von Endothelin mit ähnlichen Ergebnissen wie Eklampsie; und Mikrothrombose wie beim hämolytisch-urämischen Syndrom.

Hypertonie und Nephrotoxizität gehen häufig mit Symptomen des Cyclosporin-bedingten Zentralnervensystems einher.18,58 Die vier Patienten in unserer Studie, die Cyclosporin einnahmen, hatten einen erhöhten Blutdruck und eine erhöhte Nierenfunktion Versagen vor dem Einsetzen neurologischer Symptome. Beide Faktoren können mit der Entwicklung neurologischer Symptome in unserer Serie zusammenhängen. Wir glauben, dass Hypertonie, die mit einer Flüssigkeitsüberladung bei Patienten mit einer veränderten Blut-Hirn-Schranke verbunden ist, die akuten, reversiblen Veränderungen der weißen Substanz, die dieses Syndrom charakterisieren, am besten erklärt.

Der Mechanismus der Tacrolimus-Neurotoxizität ähnelt wahrscheinlich dem von Cyclosporin.23,26,59 Der einzige Risikofaktor, der unter den drei Patienten, die Tacrolimus erhielten, festgestellt wurde, war ein hoher Wirkstoffspiegel bei einem Patienten.Der Mechanismus des reversiblen posterioren Leukoenzephalopathiesyndroms bei Patienten, die Interferon alfa erhalten, ist unbekannt. Die Entwicklung einer Hypertonie vor dem neurologischen Ereignis sowie eine neurologische Verbesserung nach dem Absetzen des Arzneimittels legen einen ähnlichen Mechanismus nahe wie bei den beiden anderen Immunsuppressiva. Nach unserer Erfahrung ist bekannt, dass sich bei Patienten, die mit Interleukinen gegen Krebs behandelt wurden, Gliedmaßenödeme und neurologische Symptome ähnlich denen des reversiblen posterioren Leukoenzephalopathiesyndroms entwickeln. In diesen Fällen lagen jedoch keine Bildgebungsstudien vor.

Andere Erkrankungen kann auch gelegentlich das reversible hintere Leukoenzephalopathie-Syndrom verursachen. Bei zwei Patienten mit akuter intermittierender Porphyrie wurde berichtet, dass sie kortikale Blindheit und Krampfanfälle hatten und reversible, vorwiegend hintere Anomalien der weißen Substanz bei der Bildgebung aufwiesen.60 Die Ursache für das reversible hintere Leukoenzephalopathie-Syndrom ist multifaktoriell. Das Syndrom sollte sofort erkannt werden, da es reversibel ist und leicht behandelt werden kann, indem der Blutdruck kontrolliert und das störende Immunsuppressivum abgesetzt oder die Dosis verringert wird. Der Mechanismus des Syndroms ist wahrscheinlich ein Gehirn-Kapillar-Leck-Syndrom, das mit Bluthochdruck, Flüssigkeitsretention und möglicherweise den zytotoxischen Wirkungen von Immunsuppressiva auf das Gefäßendothel zusammenhängt