20-jähriges Überleben nach einer Koronararterienoperation

Die koronare atherosklerotische Herzkrankheit ist nach wie vor die häufigste Todesursache, Behinderung und wirtschaftlicher Verlust unter den Industrienationen. Obwohl der Hauptfokus der Versorgung von Patienten mit Atherosklerose auf der Verhinderung des Fortschreitens der Krankheit durch Risikofaktormodifikation liegt, umfassen die Managementstrategien für symptomatische Patienten sowohl die pharmakologische Therapie als auch die Revaskularisierung entweder durch perkutane Koronarintervention oder durch eine Bypass-Operation der Koronararterie (CABG). Die CABG-Operation wurde vor fast 35 Jahren eingeführt1, und es ist klar geworden, dass diese Operation die Angina pectoris lindert und wahrscheinlich die Lebensqualität verbessert.2–4 Das Langzeitüberleben nach einer CABG-Operation in prospektiv evaluierten Patientengruppen betrug bei 15 ~ 33% Jahre 5 und 20% nach 22 Jahren, 6 obwohl die Anzahl der gemeldeten Patienten begrenzt ist. Da CABG einer der am häufigsten durchgeführten und kostspieligsten chirurgischen Eingriffe ist, ist es wichtig, die Auswirkungen des Alters und der damit verbundenen patientenspezifischen Krankheitsmerkmale auf das Überleben zu verstehen.

Diese Studie beschreibt das Überleben und den natürlichen Verlauf der Krankheit in einer Patientenpopulation, die sich von 1973 bis 1979 einer Koronararterienoperation für Standardindikationen unterzog, mit kurz- und langfristiger Nachsorge. Dies ist die größte derartige Kohorte von Patienten aus einer bisher gemeldeten Einrichtung, die den Einfluss des Alters und der damit verbundenen Krankheitskorrelate (Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, früherer Myokardinfarkt und Schweregrad der Angina pectoris) auf das Überleben über einen so langen Zeitraum bewertet . Wir fanden heraus, dass das Alter im Laufe der Zeit den größten Beitrag zur Mortalität leistete. Mit zunehmender Anzahl assoziierter Mortalitätskorrelate nahm das Langzeitüberleben dramatisch ab.

Methoden

Definitionen

Eine Einzelgefäßerkrankung wurde definiert als eine Luminalverengung mit einem Durchmesser von ≥ 50% entweder in der linken anterioren absteigenden, linken Zirkumflex- oder rechten Koronararterie oder einem Hauptast oder Hauptästen. Die Doppelgefäßerkrankung war das Vorhandensein einer Luminalverengung mit einem Durchmesser von ≥ 50% in 2 der 3 wichtigsten epikardialen Gefäßsysteme. Die Drei-Gefäß-Erkrankung war das Vorhandensein einer Luminalverengung mit einem Durchmesser von ≥ 50% in allen drei großen epikardialen Gefäßsystemen oder in den linken anterioren absteigenden und proximalen Zirkumflexarterien bei links dominierenden Patienten. Die linke Hauptkrankheit war das Vorhandensein einer Luminalverengung mit einem Durchmesser von ≥ 50% in der linken Hauptkoronararterie. Ein emergentes Verfahren war ein Verfahren, das bei akuter Ischämie oder Infarkt durchgeführt wurde. Der Myokardinfarkt als Komplikation nach dem Eingriff wurde durch die Entwicklung neuer Q-Wellen bestimmt. Durch die Anamnese definierte Variablen waren Bluthochdruck, Diabetes, Schweregrad der Angina pectoris, Herzinsuffizienz, früherer Myokardinfarkt und Myokardinfarkt während der Nachuntersuchung. Angina wurde nach der Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society klassifiziert.7 Kongestivversagen wurde nach den Kriterien der New York Heart Association klassifiziert.8

Patientenpopulation und chirurgische Methoden

Demografie , klinische Merkmale und Daten zur Koronarangiographie von Patienten, die sich einer Herzoperation im Emory University Hospital System unterziehen, wurden seit 1972 prospektiv gesammelt und in eine computergestützte Datenbank eingegeben. Die Population für die vorliegende Studie bestand aus 3939 konsekutiven Patienten mit ischämischer Herzerkrankung Die Emory Cardiac Surgery Database zwischen 1973 und 1979. Alle Felder wurden in einem Datenwörterbuch definiert.

CABG-Standardchirurgietechniken, extrakorporale Zirkulation und Myokardschutzmethoden, die der damaligen Praxis entsprachen, wurden verwendet.9

Patienten-Follow-up

Follow-up-Informationen wurden von Patienten oder überweisenden Ärzten erhalten. Der Follow-up-Status für jeden Endpunkt wurde auch bei jeder nachfolgenden Krankenhauseinweisung bewertet. Patienten, die nicht wieder aufgenommen wurden, wurden ungefähr alle 5 Jahre telefonisch oder schriftlich kontaktiert. Follow-up war bei 3905 von 3939 Patienten (99%) verfügbar. Die mediane Follow-up-Dauer betrug 14,2 Jahre und bei Überlebenden 20 Jahre. Zu den erhaltenen Informationen gehörten das Auftreten eines Myokardinfarkts seit dem ersten CABG, die anschließende Notwendigkeit eines zusätzlichen Revaskularisierungsverfahrens (perkutane Koronarintervention oder CABG), der Tod (Herz plus nicht Herz) und die wiederkehrende Angina pectoris. Alle Follow-up-Informationen wurden auf standardisierten Formularen aufgezeichnet und in die Computerdatenbank eingegeben. Alle an den Emory University Hospitals durchgeführten Wiederholungsverfahren wurden aus der Datenbank bestätigt. Myokardinfarkte während der Nachuntersuchung wurden größtenteils von den Patienten festgestellt, und es kann zu einer inhärenten Unter- und Überberichterstattung kommen.

Statistische Analysen

Daten werden als Proportionen oder als Mittelwert ± SD ausgedrückt.Unterschiede in kategorialen Variablen wurden durch χ2 oder exakte Fisher-Tests analysiert, und Unterschiede in kontinuierlichen Variablen wurden durch ANOVA analysiert. Multivariate Korrelate des Langzeitüberlebens wurden durch Cox-Modellanalyse bestimmt. Fehlende Daten wurden mit der Methode von Harrel ausgefüllt.10 Die Diskriminierung der multivariaten Analyse für Modelle im Krankenhaus und Langzeitmortalität wurde anhand des C-Index untersucht. Die Validierung und Kalibrierung von Modellen wurde mit den Methoden von Harrel getestet.10 Mögliche nichtlineare Effekte jeder der kontinuierlichen Prädiktorvariablen wurden unter Verwendung eingeschränkter kubischer Splines überprüft. Interaktionsterme wurden untersucht. Statistische Modellierung und Tests wurden in S-Plus durchgeführt.

Ergebnisse

Klinische Merkmale und Ergebnisse nach Geschlecht

Die klinischen und angiografischen Ausgangsmerkmale der 3939 untersuchten Patienten sind in Tabelle 1 aufgeführt. Frauen, die 16% der Studienpopulation ausmachten, waren älter (57 ± 9 gegenüber 54 ± 9 Jahren) und hatten eine höhere Prävalenz von Bluthochdruck und Diabetes und schwerere Angina. Frauen hatten jedoch weniger frühere Myokardinfarkte, bessere Ejektionsfraktionen und mehr Einzelgefäß- und weniger Dreifachgefäß-Erkrankungen der Herzkranzgefäße. Das Vorhandensein einer klinischen Herzinsuffizienz, einer Doppelgefäß-Koronararterienerkrankung und einer linken Hauptkrankheit war sowohl bei Männern als auch bei Frauen im Wesentlichen gleich. Es wurde kein Unterschied in der Schärfe des Verfahrens festgestellt. Es gab kaum Unterschiede im Ergebnis im Krankenhaus, wobei Q-Wellen-Myokardinfarkte und Todesfälle (1,12% bei Frauen, 0,98% bei Männern) in beiden Gruppen nahezu gleich waren. Die Verweildauer war bei Frauen länger (10,1 ± 9,7 gegenüber 8,9 ± 6,6 Tagen; P = 0,0002).

Klinische Merkmale nach Altersgruppen

Nach Alter geschichtete Patienten sind in Tabelle 2 aufgeführt. Patienten im Alter von 50 bis 59 Jahren sind vertreten Die größte Anzahl von Patienten (1692 Patienten; 43%) und die wenigsten waren zum Zeitpunkt der Erstoperation > 70 Jahre (143 Patienten; 3,6%). In jeder zunehmenden Altersgruppe von 10 Jahren (< 50, 50 bis 60, 60 bis 70 und ≥ 70 Jahre) waren Männer Frauen überlegen, obwohl der Anteil der Frauen in jeder Altersgruppe stieg mit jedem Jahrzehnt an, ebenso wie die Prävalenz von Bluthochdruck, Diabetes, Herzinsuffizienz, Angina der Klasse III / IV und Erkrankung der linken Hauptkoronararterie.

Krankenhausergebnis nach Altersgruppe

Tabelle 3 zeigt den chirurgischen Status und das frühe klinische Ergebnis nach Alter gruppiert. Die Prävalenz von elektivem, emergentem und dringendem CABG sowie postoperativem Q-Wellen-Myokardinfarkt blieb in allen Alterskategorien grob erhalten. Nur der Tod im Krankenhaus und die Aufenthaltsdauer nahmen mit dem Alter signifikant zu. Die Sterblichkeitsraten stiegen in den Altersgruppen am dramatischsten (0,09% für Alter < 50 Jahre auf 2,11% für Alter > 70 Jahre). Ältere Patienten hatten auch längere Krankenhausaufenthalte. Bei elektiven, neu auftretenden oder dringenden CABG-Verfahren wurden keine signifikanten altersbereinigten Effekte beobachtet.

Korrelate der Langzeitmortalität

In Übereinstimmung mit früheren Studien, in denen klinische Korrelate des späten Ergebnisses bei Patienten bewertet wurden, die sich 20 Jahre lang einer Operation unterzogen Vor 11,12 Jahren stellten wir fest, dass das Alter (Tabelle 4) am stärksten zur Verringerung der Überlebenswahrscheinlichkeit in unserem Modell beitrug (Hazard Ratio: 1,46 pro Lebensdekade). Je jünger der Patient zum Zeitpunkt der Operation ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit eines langfristigen Überlebens. Hypertonie, weibliches Geschlecht und vorherige Koronaroperationen trugen ebenfalls stark zur Verringerung der Überlebenswahrscheinlichkeit bei. Andere Risikofaktoren waren eine höhere anfängliche Angina-Klasse, eine verringerte Ejektionsfraktion, die Anzahl der erkrankten Gefäße und ein erhöhtes Gewicht. Obwohl das Vorhandensein von Diabetes oder Herzinsuffizienz univariant zum Mortalitätsrisiko beitrug, zeigte keiner von beiden eine unabhängige statistische Signifikanz. Die Fähigkeit des Modells zur Unterscheidung war bestenfalls moderat mit einem c-Index von 0,631 (validiert bei 0,630). Die Kalibrierung des Modells war ausgezeichnet (Daten nicht gezeigt). Es wurde auch ein separates Modell entwickelt, bei dem alle Patienten, die länger als 5 Jahre überlebten, nach 5 Jahren zensiert wurden. In diesem Modell waren Geschlecht und Gewicht keine unabhängigen Risikofaktoren mehr. Ansonsten war das Modell ähnlich, mit denselben Korrelaten und ähnlichen Gefährdungsquoten, 95% -Konfidenzintervallen und Wahrscheinlichkeitswerten.

Überleben durch Korrelate

Freiheit von Ereignissen

Diskussion

In der vorliegenden Studie haben wir an einer großen Stichprobe von 3939 Patienten gezeigt, dass es über die 20 Jahre nach der Koronaroperation anhaltende Ereignisse gibt. Die Sterblichkeit nach 20 Jahren ist hoch. Die Fähigkeit zu bestimmen, wer einem besonders hohen Risiko ausgesetzt ist, war mit einem C-Index von 0,63 bestenfalls moderat. Variablen, von denen oft gezeigt wurde, dass sie die Mortalität vorhersagen, wie Alter und Ejektionsfraktion, waren in dieser Population prädiktiv.Andere, insbesondere Diabetes, waren nicht unabhängig vorhersagbar. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass diese Studie vor 20 Jahren aus einer Population > stammt und das Spektrum der Patienten, die sich heute einer Koronaroperation unterziehen, möglicherweise etwas anders ist.

Mehrere Studien haben ein langfristiges Überleben bis 20 Jahre nach einer Koronaroperation in Betracht gezogen. Laurie et al. 11 untersuchten das Ergebnis von 1698 Patienten, die sich zwischen 1968 und 1975 einer CABG unterzogen hatten. Das Überleben nach 20 Jahren betrug 40% für 1 Gefäß, 26% für 2 Gefäße, 20% für 3 Gefäße und 25% für die linke Hauptkrankheit. Unabhängige Korrelate des Überlebens waren das Alter bei der Operation, das Ausmaß der Koronarerkrankung, die linksventrikuläre Funktion, die Vorgeschichte eines Schlaganfalls und die präoperative Herzinsuffizienz. In einer viel kleineren Studie untersuchten Ulicny et al. 12 das 20-Jahres-Ergebnis von 100 Patienten, die sich zwischen 1970 und 1972 einer CABG unterzogen. Die 5-, 10-, 15- und 20-Jahres-Überlebensraten betrugen 89,8%, 68,4%, 53,1% bzw. 40,8%. Myers et al. Bewerteten das 15-jährige Follow-up nach CABG bei 8221 Patienten aus dem Register der Coronary Artery Surgery Study (CASS) mit einem mittleren Follow-up von 15 Jahren. Das Überleben betrug 90% nach 5 Jahren, 74% nach 10 Jahren und 56% nach 15 Jahren. Das weibliche Geschlecht, die kleine Körperoberfläche, ischämische Symptome und der Notfallstatus sagten eine frühe Mortalität voraus. Schweres Gewicht, früherer Myokardinfarkt, Diabetes, Rauchen, Stenose der linken Haupt- und linken vorderen absteigenden Arterie und die Verwendung von Venentransplantaten erhöhten nur die Spätsterblichkeit.

Register und randomisierte Studien mit Patienten, die sich einer CABG unterziehen, haben viel gebracht Informationen zum fortgesetzten Nutzen dieser Intervention durch den Patienten bei entsprechend ausgewählten Patienten.13–17 Patienten mit linker Hauptkrankheit und 3-Gefäß-Krankheit haben im Vergleich zu medizinisch behandelten Patienten ein verbessertes Überleben.2–4 Technische Verbesserungen haben zu einer verringerten perioperativen Mortalität und einem Myokardinfarkt geführt und Schlaganfall sowie ein besseres Langzeitüberleben und eine verbesserte Transplantatdurchgängigkeit durch Transplantation der inneren Brustarterie und einen verbesserten Myokardschutz.18,19 In jüngerer Zeit hat eine Operation außerhalb der Pumpe zu kürzeren Verweildauern und möglicherweise zu einem verbesserten Ergebnis geführt.20 Trotzdem Durch diese Verbesserungen bleibt die Krankheit chronisch und unaufhörlich. Die Risikofaktorkontrolle muss eindeutig ein Eckpfeiler der Langzeittherapie bleiben.

Der dramatische Einfluss des Alters auf das Überleben in Kohorten von Patienten, die sich einer chirurgischen und perkutanen Revaskularisation unterziehen, war äußerst konsistent.21 Die Auswirkungen der assoziierten Therapie waren jedoch äußerst konsistent.21 Mortalität korreliert mit dem Überleben variiert erheblich. Man würde erwarten, dass die Auswirkung des Alters auf die Mortalität teilweise durch andere Risikofaktoren im Zusammenhang mit dem Alterungsprozess erklärt werden könnte, wie eine höhere Prävalenz von Diabetes mellitus, 3-Gefäß-Koronararterienerkrankungen, systemischer Hypertonie und Herzinsuffizienz. Diabetiker haben eine höhere Rate an Myokardinfarkten und benötigen zusätzliche Revaskularisierungsverfahren sowie ein geringeres (wenn auch akzeptables) Überleben nach erfolgreichem CABG.22 Es wurde gezeigt, dass die Anzahl der stark verengten Koronararterien die Sterblichkeit im Krankenhaus und die Langzeitmortalität erhöht. Eine Vorgeschichte von Bluthochdruck und Herzinsuffizienz wurde auch mit nachteiligen frühen und langfristigen Ergebnissen nach CABG.22

Studienbeschränkungen

in Verbindung gebracht Einschränkungen. Wir haben eine multivariate Analyse verwendet, um die Verwirrung bei der Bestimmung des mit mehreren Variablen verbundenen erhöhten Risikos zu verringern. Es kann jedoch zusätzliche Risikofaktoren geben, die das Ergebnis beeinflussen, die wir nicht kontrolliert haben und die unsere Ergebnisse beeinflusst haben könnten. Einer davon ist der Einfluss des Beobachtungszeitraums, da die in diese Studie einbezogenen Patienten vor 20 Jahren mit > operiert wurden und die Ergebnisse die zu dieser Zeit vorherrschenden chirurgischen und medizinischen Ansätze widerspiegeln. Die chirurgischen Techniken sowie die prä- und postoperative Versorgung haben sich erheblich verbessert und die perioperative Mortalität und Morbidität verringert.23 Die routinemäßige Anwendung interner Brusttransplantate war zu diesem Zeitpunkt nicht üblich, und ihre Verwendung hat wahrscheinlich die Durchgängigkeit der Transplantatleitung und das anschließende Überleben erhöht, beide kurz und langfristig.18 Darüber hinaus hätte der additive Nutzen einer routinemäßigen Thrombozytenaggregationshemmung und einer lipidsenkenden Therapie bei dieser Patientenpopulation wahrscheinlich auch den Nutzen einer CABG-Operation signifikant verbessert. Ungeachtet dieser Vorbehalte waren unsere Komplikationsraten im Krankenhaus für diesen Zeitraum ausgezeichnet, ebenso wie die Langzeitergebnisse im Vergleich zu anderen Berichten.5,11,12

Schlussfolgerungen

Schließlich dienen diese Daten dazu, die Ärzte daran zu erinnern, dass die symptomatische koronare atherosklerotische Herzkrankheit, die eine Revaskularisierung erfordert, fortschreitend ist und anhaltende Ereignisse und Mortalität aufweist. Das Alter und die damit verbundenen klinischen Krankheitsmerkmale (Überlebensrisikofaktoren) wirken sich stark auf das Überleben nach CABG aus. Hypertonie, Hyperlipidämie und andere veränderbare Krankheiten sollten aggressiv behandelt werden, da sie mit einem verringerten Überleben im Laufe der Zeit verbunden sind.Darüber hinaus waren die langfristigen Vorteile einer chirurgischen Koronarrevaskularisation bei Patienten mit mehreren klinischen Korrelaten für ein verringertes Überleben, einschließlich des höheren Alters, nur von kurzer Dauer, selbst bei einer chirurgischen Population, die signifikant gesünder war als die heutige Population der Koronarchirurgie.24

Fußnoten